Hämatogene Osteomyeltis

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Die Osteomyelitis kann grundsätzlich nach Art der Entstehung (hämatogne/nicht-hämatogen) und nach zeitlichem Verlauf (akut/chronisch) eingeteilt werden. Zusätzlich wird sie differenziert in die Osteomyelitis der langen Röhrenknochen (Vorkommen meist bei Kindern), der vertebralen Osteomyelitis und der des Beckens, der Clavicula und des Sternums. Eine Sonderform stellt der Brodie-Abszess dar, der typischerweise junge Patient:innen unter 25 Jahren betrifft. Begleitend kann es bei der Osteomyelitis der langen Röhrenknochen zu einer septischen Arthritis kommen.

Erreger

Bei der hämatogenen Osteomyelitis kommt es aufgrund einer Bakteriämie zu einer meist durch einen einzelnen Erreger verursachten Infektion der Knochen. Allerdings kann aufgrund einer verzögerten Diagnosefindung oft kein Pathogen mehr im Blut nachgewiesen werden.

• monofokale/multifokale Osteomyelitis: Staph. aureus und gram-negative Erreger
• iv-Drogenabusus: P. aeruginosa, Streptococcus marcescens
• Immunsuppression: Aspergillus spp. möglich

seltene Erreger:

• beta-hämolysierende Streptokokken
• Mycobacterium tuberculosis und atypische Mykobakterien
• Candida spp.

Therapie - grundsätzliches

Neben der gegebenenfalls notwendigen chirurgischen Intervention ist eine Antibiotikatherapie über 6 Wochen notwendig, die je nach Verlauf allerdings auch verlängert werden muss. Grundsätzlich muss diese Therapie aber nicht mittels einer intravenösen Applikation des Antiinfektivums erfolgen, eine orale Sequenztherapie ist je nach schwere der Erkrankung und in Abhängigkeit der Compliance des Patienten bereits nach ein bis Wochen möglich.

Staphylokokken Infektion

Erreger: Staphylococcus aureus (MSSA)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Flucloxacillin	6x 2g iv	6 Wochen	DANI GFR > 18: 100%
Alternativ	Cefazolin	3x 2g iv	6 Wochen	DANI GFR > 35: 100%
zusätzlich bei Fremdmaterial assoziierter Infektion	Rifampicin	1x 600mg iv oder 2x 450mg po	6 Wochen	DANI nicht erforderlich
zusätzlich: Alternativ	Fosfomycin	3x 5g iv	6 Wochen	DANI GFR > 40: 100%

Erreger: Staphylococcus aureus (MSSA) und spp.
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Vancomycin	siehe Dosierungsschema	6 Wochen	Talspiegelbestimmung
Alternativ	Daptomycin	1x 8 - 10 mg/kg KG iv**	6 Wochen	DANI GFR > 35: 100%
zusätzlich bei Fremdmaterial assoziierter Infektion	Rifampicin	1x 600mg iv oder 2x 450mg po	6 Wochen	DANI nicht erforderlich
zusätzlich: Alternativ	Fosfomycin	3x 5g iv	6 Wochen	DANI GFR > 40: 100%

** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

orale Sequenztherapie bei Staphylococcus aureus (MSSA) und spp. ohne Fremdmaterial
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Cotrimoxazol	3x 960mg po	6 Wochen	DANI GFR >30: 100%
Alternativ	Clindamycin	3x 600mg po	6 Wochen	DANI leicht-mittelschwere NI: 100%
oder	Doxycyclin	1x 100mg po	6 Wochen	DANI nicht erforderlich
oder	Levofloxacin plus Rifampicin	2x 500mg po plus 2x 450mg po	6 Wochen	DANI GFR > 50:100% DANI nicht erforderlich

** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

CAVE: wegen schlechter Bioverfügbarkeit orale Betalaktame meiden.

orale Sequenztherapie bei Staphylococcus aureus (MSSA) und spp. mit Fremdmaterial
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Cotrimoxazol plus Rifampicin	3x 960mgpo plus 2x 450mg po	6 Wochen	DANI GFR >30: 100% DANI nicht erforderlich
Alternativ	Doxycyclin plus Rifampicin	2x 100mg po plus 2x 450mg po	6 Wochen	DANI nicht erforderlich
oder	Levofloxacin plus Rifampicin	2x 500mg po plus 2x 450mg po	6 Wochen	DANI GFR > 50: 100% DANI nicht erforderlich

CAVE: möglichst keine Kombination von Rifampicin mit Clindamycin oder Linezolid

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-sensibel

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-sensibel
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Ampicillin	6x 2g iv	6 Wochen	DANI GFR > 30: 100%
Alternativ	Vancomycin	siehe Dosierungsschema	6 Wochen	DANI GFR > 70: 100%
oder	Daptomycin	1 x 10 - 12 mg/kg KG po *	6 Wochen	DANI GFR > 30: 100%
orale Sequenztherapie	Amoxicillin	3x 1g po	6 Wochen	DANI GFR > 30: 100%

* Daptomycin: hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-resistent

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-resistent
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Vancomycin	siehe Dosierungsschema	6 Wochen	DANI GFR > 70: 100%
Alternativ	Daptomycin	1 x 10 - 12 mg/kg KG po *	6 Wochen	DANI GFR > 30: 100%
oder	Linezolid **	2x 600mg po	6 Wochen	DANI nicht erforderlich

* Daptomycin: hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

** Linezolid: zugelassene max. Therapiedauer 28 Tage

Streptokokken

Streptokokken Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Penicillin G	4x 5 Mio IE iv	6 Wochen	DANI GFR > 45 : 100%
orale Sequanztherapie	Amoxicillin	3x 2g po	6 Wochen	DANI GFR > 30: 100%

Enterobakterien

Enterobakterien Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Ampicillin	6x 2g iv	6 Wochen	DANI GFR > 30: 100%
Alternativ	Ceftriaxon	1x 2g iv	6 Wochen	DANI GFR > 10: 100%
orale Sequenztherapie	Ciprofloxacin	2x 750mg po	6 Wochen	DANI GFR > 60: 100%

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Piperacillin	4x 4g iv	6 Wochen	DANI GFR > 40: 100%
Alternativ	Ceftazidim	3x 3g iv	6 Wochen	DANI GFR > 50: 100%
orale Sequenztherapie	Ciprofloxacin	2x 750mg po	6 Wochen	DANI GFR > 60: 100%

Bei Pseudomonas-Infektionen immer hohe Dosis verwenden!

Candida spp.

Candida spp. Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Caspofungin	Tag 1: 1x 70mg iv danach:1x 50mg iv bei KG < 80kg oder: 1x 70mg iv bei KG > 80kg	6 Wochen	DANI nicht erforderlich
orale Sequenztherapie	Fluconazol	Tag 1: 1x 800mg po danach: 1x 400mg po	6 Wochen	DANI GFR > 50: 100%

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
Initialtherapie	Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin) plus Rifampicin plus Pyrazinamid plus Ethambutol		2 Monate	siehe Info
Anschlusstherapie	Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin) plus Rifampicin			siehe Info