Ambulant erworbene Pneumonie

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Einleitung

Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ist die am häufigsten zum Tode führende Infektionskrankheit. Daten die vor der Corona Pandemie ausgewertet wurden, ergaben beispielsweise eine Hospitalisierungsrate von 46,5% . Dabei liegt die Krankenhausletalitiät bei ca. 10- 13% und liegt somit auf dem Niveau des ST-Hebungsinfarktes. Als ambulant erworbene Pneumonie werden Pneumonien bezeichnet, die entweder außerhalb des Krankenhauses oder innerhalb von 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme erworben worden sind.

Klassifikation

Pneumonie Triade

Die Klassifikation der Pneumonie erfolgt nach Ort der Entstehung und dem Grad der Immunsuppression. Hiervon abzugrenzen ist die Pneumonie unter schwergradiger Immunsupression, bei der ein anderes Erregerspektrum bzw. ein erhöhtes Risiko für opportunistische Erreger besteht. Diese Klassifikation wird unter "Pneumonie Triade" zusammengefasst.

Pneumonie Triade
Bezeichnung	Ort er Entstehung	Immunstatus
ambulant erworbene Pneumonie community-acquired pneumonia, CAP	außerhalb eines Krankenhauses	immunkompetent
nosokomial erworbene Pneumonie hospital-acquired pneumonia, HAP	> 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme	immunkompetent
Pneumonie unter schwergradiger Immunsupression	ambulant oder im Krankenhaus erworben	schwere Immunsupression

Sonderformen der ambulant erworbenen Pneumonie

1. Pneumonie des älteren Menschen, auch als nursing home-acquired pneumonia, NHAP bezeichnet
• stellt Sonderform der CAP dar
• nur geringfügig abweichendes Erregerspektrum
• unterscheiden sich aber grundsätzlich durch Alter, Funktionalität, Komorbiditäten, Schweregrad und Prognose


2. healthcare-associated pneumonia, HCAP
• Klassifikation dient der Erkennung von Risiko für Pneumonie durch multiresistente Erreger
• Konzept war aber nicht prädiktiv
• wird daher nicht mehr verwendet

Faktoren für eine schwere Immunsupression

• Neutropenie (< 1000/µL Neutrophile)
• iatrogen-medikamentöse Immunsupression, beispielsweise:
  • ≥ 20 mg Prednisolon(-Äquivalent) täglich ≥ 14 Tage
  • oder kumulative Dosis > 700 mg
• angeborene Immundefekte
• aktive hämatologische Erkrankung mit assoziierter schwerer Immunsupression
• Transplatation solider Organe
• Stammzelltransplantation
• HIV-Infektion bzw. CD4-Zahl < 200/µL
• Antikörpermangelsyndrome

Keine schwere Immunsupression

liegt i.d.R. vor bei:

• (schwerer) Nephro-/Hepathopathie
• Diabetes mellitus
• strukturelle Lungenerkrankung ohne systemische Steroidtherapie
• Tumorerkrankungen ohne Neutropenie

Gruppierung und Therapieziel

Je nach Funktionalität des Patienten, Komorbidität und Prognose erfolgt die Einteilung der ambulant erworbenen Pneumonie in drei Gruppen. Es gilt zu beachten, dass es sich bei der Festlegung des Therapieziels in nicht seltenen Fällen um einen Prozess handelt.

Gruppierung der CAP
Gruppe	Therapieziel
Gruppe 1a	kuratives Therapieziel
Gruppe 1b	kuratives Therapieziel
Gruppe 2	palliatives Therapieziel

Gruppe 1a

• gutes bis ausreichende Funktionalität (< 50% Bettlägrigkeit)
• Entscheidung über Therapie ergibt sich aus Schweregradeinteilung

Gruppe 1b

• NHAP und/oder schlechte Funktionalität (> 50% Bettlägrigkeit)
• Schweregradeinteilung nach CRB-65 Score
• in dieser Gruppe ist der CRB-65-Score aufgrund erhöhter Letalität nicht mehr prädiktiv für niedriges Risiko
• Entscheidung über Therapie ergibt sich aus Schweregradeinteilung
• unter Berücksichtigung individueller Patientenentscheidungen ist aber auch eine Therapielimitation möglich, beispielsweise:
• Verzicht auf Krankenhausbehandlung (personelle und strukturelle Voraussetzungen)
• Verzicht auf intensivmedizinische Behandlung
• Verzicht auf Organersatztherapie
• Reevaluation des Therapieziels bei Therapieversagen bzw. Komplikationen
• hospitalisierte Patienten zusätzliche Evaluation auf MRE

Risikostratefizierung

Zur Risikostratefizierung werden zum einen der CRB-65-Score und die modifizierten Kriterien der ATS/IDSA herangezogen. Ziel ist es rasch die Patienten zu identifizieren, die eine intensivierte Therapie benötigen.

CRB-65-Score

Der CRB-65-Score dient der Abschätzung des Letalitätsrisikos.

CRB-65-Score
Bezeichnung	Punkte
C = confusion, Bewußtseinsstörung	1
R = respiratory rate, Atemfrequenz ≥ 30/min	1
B = Blutdruck syst. < 90 mmHg oder diast. < 60 mmHg	1
Alter ≥ 65 Jahre	1

Je nach erreichter Punktzahl ergibt sich folgendes Letalitätsrisiko.

Letalität CRB-65-Score
CRB-65 Score	ambulante Patienten	hospitalisierte Patienten
0 Punkte	0 %	2 %
1 bis 2 Punkte	6 %	13 %
3 bis 4 Punkte	23 %	34 %

Schweregrad

Um den Schweregrad einer ambulanten Pneumonie bestimmen zu können, muss neben dem CRB-65 Score die Oxygenierung und eventuell vorhandene Komorbiditäten heran gezogen werden.
schwere Komorbiditäten:

• kardiale, wie beispielsweise Herzinsuffizienz, insbesondere instabile
• chronische Niereninsuffizienz
• Leberzirrhose und weitere chronische Lebererkrankungen
• Diabetes mellitus
• Appoplex und andere neurologische Erkrankungen mit cerebralen Veränderungen
• Neoplasien, mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut

In Kombination dieser Befunde lässt sich gemäß der aktuellen S3-Leitlinie der Schweregrad ermitteln:

CAP Schweregrad
Grad	Defintion
leichte Pneumonie	CRB-65 = 0 Punkte, keine schwere Komorbiditäten, Oxygenierung > 90%
mittelschwere Pneumonie	weder leichte noch schwere Pneumonie
schwere Pneumonie	Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität

Unter der Prämisse die Patienten zu detektieren, die einer intensivierten Therapie und Überwachung unterzogen werden müssen, werden die modifizierten ATC/IDSA Kriterien zur weiteren Differenzierung heran gezogen. Es gibt zwei Major und neun Minor-Kriterien:

Major Kriterien

• Notwendigkeit der Invasiven mechanischen Beatmung
• Septischer Schock mit Notwendigkeit/Gabe von Vasopressoren

Minor-Kriterien

• Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤ 55mmHg bzw. ≤ 7kPa bei Raumluft)
• Atemfrequenz ≥ 30/Minute
• Multilobäre Infiltrate in der Röntge Thoraxaufnahme
• neu aufgetretene Bewusstseinsstörung
• systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie
• akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥ 20mg/dl)
• Leukopenie < 4.000/µl
• Thrombozytopenie < 100.000 /µl
• Körpertemperatur < 36°C

Beurteilung der ATS/IDSA Kriterien
Sind mindesten 2 von 9 Minor-Kriterien oder ein Major-Kriterium erfüllt, ist eine intensivmedizinische Betreuung des Patienten indiziert!

Diagnostik

Basisdiagnostik

• Röntgen Thorax oder Thoraxsonographie
• 2x Paar Blutkulturen
• Sputum/Trachealsekret
• Entzündungsparameter (BB, CRP)
• mind. kapilliäre BGA (Laktat)
• Messung der Oxygenierung

zusätzliche Diagnostik

• Legionellen-AG im Urin
• Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junge Patient:innen, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
• Pneumokokken-Antigen im Urin (zur Therapiefokussierung) -> hat aktuell in der S3-Leitlinie nur eine moderate Empfehlung
• Influenza A/B-Schnelltest (PCR in Ausbruchssituationen)
• SARS-CoV-2 AG-Schnelltest (PCR in Ausbruchssituationen)

Erreger und Befunde

Der häufigster Erreger einer ambulant erworbenen Pneumonie ist nach wie vor Streptococcus pneumoniae. Befürchtungen der letzten Jahre bezüglich einer Verschiebung hin zu selteneren oder multiresistenten Erregern haben sich (glücklicherweise) nicht bewahrheitet.

häufige Erreger

• S. pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• verschiedene Viren

Erreger bei Komorbiditäten

Pneumonie Errger bei Komorbiditäten
Komorbidität	Erreger
keine	Streptococcus pneumoniae, „atypische“ Erreger (Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila), Viruspneumonie
chronische Herzinsuffizienz	Enterobakterien (z.B. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli)
schwere COPD, Bronchiektasien	Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella species
IV Drogen Konsum	Staphylococcus aureus
Immunsuppression	Zusätzlich Pilze, Viren
Neurologische Erkrankungen, Dysphagie	Mundflora (Aspirationspneumonie), S. aureus, Enterobakterien (z.B. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), Anaerobier, Streptococcus pneumoniae
Post-Influenza	Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus
Bettlägerigkeit, PEG-Sonde	S. aureus, Enterobakterien (z.B. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), Pseudomonas aeroginosa
Bronchialkarzinom	Streptococcus pneumoniae, Anaerobier (Poststenotische Pneumonie), Gramnegative Erreger (z.B. Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Acinetobacter species

keine Erreger

Es gibt "Erreger" die immer wieder Mal zur Einleitung oder Eskalation einer Therapie führen, obwohl sie keine Rolle als Ursache für eine Pneumonie spielen.

• vergrünende Streptokokken
• Staphylococcus epidermidis und andere koagulase-negative Staphylokokken
• Enterokokken
• Corynebakterien
• Neisserien (außer (sehr selten) N. meningitidis)
• Haemophilus spp. (außer H. influenzae)
• Candida spp.

Interpretation von Sputumuntersuchungen

Die Beurteilung von Sputumbefunden ist oft mit einer gewissen Unsicherheit verbunden. Werden aber bestimmte Qualitätsindikatoren eingehalten, können sie als Erregernachweis herangezogen werden . Hierbei spielt die Angabe über Anzahl der Zellen im Mibi-Befund eine Rolle. Sollten vorwiegend Granulozyten und nur wenig bis keine Plattenepithelien zu sehen sein, so erfüllt er die Qualitätsindikatoren und kann als Therapiegrundlage dienen. Dennoch gibt es einige Erreger deren Nachweis meist nicht als verantwortlich für die ambulant erworbene Pneumonie in Betracht gezogen werden können, da sie typische Bestandteile der Normalflora sind:

• vergrünende (viridans) Streptokokken
• Neisserien
• Corynebakterien
• Staphylococcus epidermidis

Bei Staphylococcus aureus verhält es sich ähnlich. Allerdings muss der Nachweis immer als kritisch betrachtet werden. Ca. 20% der Menschen sind asymptomatische Staph. aureus Träger im Nasen-Rachen-Raum. Unter Berücksichtigung der oben genannten Qualitätskriterien und bei zusätzlichem vorliegen in Reinkultur, ist er aber als Auslöser der Pneumonie in Betracht zu ziehen. Ähnlich verhält es sich mit Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa.

Therapie

leichte CAP

leichte CAP, ohne Komorbiditäten
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Amoxicillin	2x 750 bis 1000mg po	5 - 7 d	-
bei begründeter Penicillin Allergie	Levofloxacin	2x 500mg po	5 - 7 d	Cave: Rote Handbrief
Alternative	Doxycyclin	1x 200mg po	5 - 7 d	Vorsicht bei Einnahme mit Milch

leichte CAP, mit Komorbiditäten
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Ampoxicillin/Clavulansäure	2x 875/125mg po	5 - 7 d	oder Ampicillin/Sulbactam 3x 3g iv
bei begründeter Penicillin Allergie	Levofloxacin	2x 500mg po	5 - 7 d	Cave: Rote Handbrief
Alternative	Doxycyclin	1x 200mg po	5 - 7 d	Vorsicht bei Einnahme mit Milch

mittelschwere CAP

mittelschwere CAP
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Amoxicillin/Clavulansäure ggf. plus Makrolid für 3 Tage	2x 875/125mg po	5 - 7 d	wenn Makrolid, dann auch Serologie auf Atypica
Alternative	Ampicillin/Sulbactam ggf. plus Makrolid für 3 Tage	3x 3g iv	5 - 7 d	wenn Makrolid, dann auch Serologie auf Atypica
bei begründeter Penicillin Allergie	Levofloxacin	2x 500mg po	5 - 7 d	Cave: Rote Handbrief

Makrolide: In der aktuellen Leitlinie wird Azithromycin anstatt Clarythromycin empfohlen. Beide Substanzen sind in der Wirksamkeit in diesem Falle gleichwertig. Azythromycin sollte beim älteren Menschen aber vorgezogen werden. Insbesondere gilt hier auch das geringere Interaktionspotential zu berücksichtigen. Die Rolle der Immunmodulation ist nicht ganz sicher. ABER: Azithromycin übt einen stärkeren Selektionsdruck auf die Bakterien aus! Grundsätzlich sollte die Frage gestellt werden, ob ein Makrolid überhaupt indiziert ist!

schwere CAP

mittelschwere CAP
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Piperacillin/Tazobactam plus Makrolid für 3 Tage	4x 4,5g iv	5 - 7 d	Loading Dose 4,5g über 30min, im Anschluss prolongierte Gabe über 3h
Alternative	Ampicillin/Sulbactam plus Makrolid für 3 Tage	3x 3g iv	5 - 7 d	Loading Dose 3g über 30min, im Anschluss prolongierte Gabe über 3h
bei begründeter Penicillin Allergie	Levofloxacin	2x 500mg iv	5 - 7 d	Cave: Rote Handbrief

Makrolide: In der aktuellen Leitlinie wird Azythromycin anstatt Clarythromycin empfohlen. Beide Substanzen sind in der Wirksamkeit in diesem Falle gleichwertig. Azythromycin sollte beim älteren Menschen aber vorgezogen werden. Insbesondere gilt hier auch das geringere Interaktionspotential zu berücksichtigen. Die Rolle der Immunmodulation ist nicht ganz sicher. ABER: Azithromycin übt einen stärkeren Selektionsdruck auf die Bakterien aus! Grundsätzlich sollte die Frage gestellt werden, ob ein Makrolid überhaupt indiziert ist!