Geburtshilfliche Infektionen

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Der Einsatz antimikrobieller Substanzen in der Geburtshilfe geschieht nicht nur zur Behandlung einer Infektionen, sondern oft auch als Prophylaxe und zum Schutz des ungeborenen Kindes und der Mutter. Diese Übersicht basiert auf dem Kreißsaal Standard der Frauenklinik.

asymptomatische Bakteriurie

Definition

• ab einer Keimzahl von 10⁴ ohne klinische Symptomatik, spricht man von einer asymptomatischer Bakteriurie

Therapie

• keine
• Ausnahme: anstehender urologischer Eingriff

Situation bei Schwangeren

• Zystitis ist ein Risikofaktor für eine Frühgeburt, daher immer Antibiotika Therapie notwendig
• bei asymptomatischer Bakteriurie kann laut Leitlinie keine Empfehlung ausgesprochen werden, da in Studien kein Beleg für einen Nutzen erbracht werden konnte
• daher bei Schwangeren mit asymptomatischer Bakteriurie keine Urin-Screening empfohlen

unkomplizierter Harnwegsinfekt bei Frauen und Schwangeren

Pivmecillinam ist in zahlreichen Ländern seit vielen Jahren Mittel der Wahl zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis. Es zeichnet sich neben einer guten Wirksamkeit auch durch eine stabile Resistenzlage und guter Verträglichkeit aus.

Unkomplizierter Harnwegsinfekt bei Frauen und bei Schwangeren (entspricht komplizierten HWI)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Fosfomycin	3g po	1x	KI bei GFR < 20
Alternative	Pivmecillinam	3x 400mg po	3 d	keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Niereninsuffizienz
Alternative	Nitrofurantoin	4x 50 mg po	7 d	siehe Hinweisbox

Zu Nitrofurantonin bestehen einige Anwendungsbeschränkungen. Der Einsatz sollte daher immer kritisch hinterfragt werden. erhöhtes Hämolyserisiko bei Feten - Vorsicht bei Einnahme 30 Tage vor Geburtstermin erhöhtes Risiko für eine toxische Hepatitis sowie eine Pneumonitis kontraindiziert bei Patientinnen mit Glukose-6-Phosphatdehydrogenase Mangel

Gruppe-B-Streptokokken (GBS) Prophylaxe

Streptokokken der Gruppe B nach Lancefield (Streptococcus agalctiae) sind eine der häufigsten Ursache für die Neugeborenen Sepsis.
subpartale Antibiotikaprophylaxe bei:

• Nachweis von GBS
• GBS Bakterieurie
• vorausgehende Geburt eins an GBS erkrankten Kindes
• Fieber der Mutter > 38 °C
• drohende Frühgeburt < 37+0 SSW und GBS-Status unbekannt
• Blasensprung > 18h und SSW > 37+0
  

GBS-Prophylaxe
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Penicillin G	initial 5 Mio IE	einmalig	Im Anschluss 2,5 Mio. IE alle 4 Stunden bis zur Geburt
Alternative bei anamnestischer Penicillin Allergie	Cefuroxim	3x 1,5g iv	einmalig	(subpartal) alle 8 Stunden bis zur Geburt
bei gesicherter Penicillin Allergie	Clindamycin	1x 900mg iv	alle 8h	(subpartal) alle 8 Stunden bis zur Geburt

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

vorzeitiger Blasensprung

Man unterscheidet den vorzeitigen Blasensprung vor Beginn der Eröffnungsperiode (Premature Rupture Of Membranes, PROM) von dem frühen vorzeitigen Blasensprung vor 37+0 SSW (Preterm Prelabor Rupture Of Mebrane, PPROM). Eine antimikrobielle Prophylaxe wird nach einem PROM bei reifem Kind erst nach 12 – 18 Stunden, oder bei erhöhten Infektparametern empfohlen, bei PPROM jedoch, sobald die Diagnose gesichert ist.

Bei einem frühen vorzeitigen Blasensprung (PPROM) entwickeln 15 - 20% im weiteren Verlauf eine Chorioamnionitis und ebenfalls sind 15 - 20% von einer postpartalen Infektion betroffen. Daher sollte im Falle einer Entbindung die bereits begonnene Therapie für 3 Tage postpartum fortgesetzt werden.

Erreger

• eine Infektion ist durch eine Vielzahl von Erregern möglich
• im Vordergrund stehen hierbei Darmbakterien
• weitere mögliche Erreger
  • Mycoplasma hominis
  • Gardnerella vaginalis
  • Ureaplasma urealyticum
• in sehr seltenen Fällen auch Chlamydia trachomatis

früher vorzeitiger Blasensprung (PPROM)

früher vorzeitiger Blasensprung < 37+0 SSW (PPROM)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Azithromycin	1x 1g po	1x	DANI GFR > 40: 100%
zusätzlich	Ampicillin	3x 2g iv	2 Tage	DANI GFR 20-30: 66%
ab Tag 3	Amoxicillin	3x 500mg po	5 Tage	DANI GFR 20-30: 66%

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

früher vorzeitiger Blasensprung bei Penicillin Allergie

PPROM bei gesicherter Penicillin Allergie
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Azithromycin	1x 1g po	1x	DANI GFR > 40: 100%
zusätzlich	Clindamycin	3x 900mg iv	2 Tage	Tageshöchstdosis 4,8g
ab Tag 3	Clindamycin	2x 600mg po	5 Tage	Tageshöchstdosis 1,8g

Zum Teil wird noch die zusätzliche Gabe von Gentamicin empfohlen. Dies ist aber aufgrund möglicher Schädigung des N. vestibulocochlearis als kritisch zu betrachten. Nach individueller Einzelfallentscheidung: Gentamicin 1x täglich 4-6 mg/kg KG über 2 Tage

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

vorzeitiger Blasensprung > 37+0 SSW (PROM)

vorzeitiger Blasensprung > 37+0 SSW (PROM)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Cefuroxim	1x 1,5g iv	alle 8 Stunden bis zur Geburt	DANI GFR > 20: 100%

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

vorzeitiger Blasensprung bei gesicherter Penicillin Allergie

PROM bei gesicherter Penicillin Allergie
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Clindamycin	1x 900mg iv	alle 8 Stunden bis zur Geburt	DANI GFR > 20: 100%

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Triple I

Das Triple I ist tritt meistens zusammen mit einem vorzeitigen Blasensprung auf.

Häufige Erreger

• Streptokokken der Gruppe A und B
• Staphylokokken
• E. coli
• Enterokokken
• Anaerobier
• Mycoplasma hominis

Therapie

Zum einen ist bei Verdacht oder bestätigtem Triple I ist die eine Entbindung unter subpartaler Antibiotika Therapie indiziert. Die Antibiotika Therapie richtet sich hierbei an der des vorzeitigen Blasensprungs

Mastitis puerperalis

Die Mastitis puerperalis ist eine während der Stillzeit auftretende akute bakterielle Entzündung der weiblichen Brust und eine der häufigsten Erkrankungen im Wochenbett.

Erreger

• Staphylokokkus aureus
• Gruppe B Streptokokken (selten)
• koagulasenegative Staphylokokken
• Streptococcus viridans

Diagnostik

vor Beginn einer antibiotischen Therapie Gewinnung von Muttermilch zur mikrobiologischen Diagnostik (Hautabstriche sind nicht zielführend)

Therapie

zunächst konservative Maßnahmen:

• eine infektionsbedingte Mastitis stellt kein Grund zum Abstillen dar!
• regelmäßige Entleerung der erkrankten Brust
• Kind sollte zunächst an die nicht erkrankte Brust angelegt werden um den Milchfluss in Gang zu bringen
• Optimierung der Stilltechnik durch zu Hilfenahme einer Stillberaterin
• nach dem Stillen Kühlen der Brust

bei Beschwerdepersistenz über 24 bzw. 48 Stunden oder Auftreten von Fieber, Beginn einer Antibiotika Therapie.

Mastitis puerperalis
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Cefuroxim	3x 1,5g iv	7-10 Tage	Cefuroxim bei stillenden Müttern Mittel der Wahl
bei gesicherter Penicillin Allergie	Clindamycin	2x 600mg po	7-10 Tage	DANI bei schwerer NI Plasmaspiegelkontrolle

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Dammriss Grad III° und IV°

Ein Dammriss III. und IV. Grades erfordert eine chirurgische Wundversorgung unter perioperativer Antibiotikaprophylaxe (PAP). Für eine Fortsetzung der perioperativen Prophylaxe gibt es keine Evidenz. Eine Fortsetzung sollte nur unter kritischer Risikobewertung stattfinden. Gemäß der aktuellen Leitlinie kann aber eine Gabe von Cefuroxim über die Operation in Erwägung gezogen werden. Dies sollte aber unter Antibiotic Stewardship Gesichtspunkten kritisch betrachtet werden.

PAP bei Dammriss Grad III° und IV°
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Cefuroxim	1x 1,5g iv	PAP	DANI GFR > 20: 100%
zusätzlich	Metronidazol	1x 500mg iv	PAP
bei gesicherter Penicillin Allergie	Clindamycin	1x 900mg iv	PAP	DANI bei schwerer NI Plasmaspiegelkontrolle

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

PAP = perioperative Antibiotikaprophylaxe