Periprothetische Infektionen

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Periprothetische Infektionen können perioperativ, per continuitatem bei bestehenden Haut- und Weichteilinfektionen oder aufgrund hämatogener Streuung entstehen. Man unterscheidet dabei Früh- (ein bis drei Monate postoperativ) von Spätinfektionen (ab drei Monate postoperativ). Aufgrund fehlender Evidenz und nationalen Leitlinien zu Definition, Diagnosekriterien sowie der operativen und medikamentösen Therapie, sollten Therapieentscheidungen v.a. bezüglich der antiinfektiven Therapie interdisziplinär getroffen werden. Im Idealfall besteht so ein Team aus dem behandelnden Unfallchirurgen bzw. Orthopöden, einem Infektiolegen/ABS-Experten sowie des hinzuziehen eines Mikrobiologen.

Diagnostik

Nach Definition der Infectious Diseases Society of America (IDSA) von 2012 liegt eine periprothetische Infektion vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Fistel zur Prothese
• eitrige Entzündung
• histologische Zeichen einer Infektion
• Erregernachweis in mindestens 2 positiven intraoperativ oder präoperativ entnommenen Proben oder
• bei hochpathogenen Erreger (u.a. bei S. aureus) auch 1 positive Probe ausreichend
• Mindestens 4-6 Gewebeproben aus verschiedenen Lokalisationen sollten zur mikrobiologischen Kultur (aerobe und anaerobe Kultur), idealerweise vor Beginn einer antiinfektiven Therapie

Falsch-positive Ergebnisse sind durch Kontamination möglich, daher ist die Entnahme mehrerer Proben sinnvoll. Ebenso kann es zu falsch-negativen Ergebnissen durch eine antiinfektive Vortherapie kommen.

Quelle: Infektiopedia.de

Erreger

Zeitpunkt nach der Operation	< 3 Monate	> 3 Monate	Jederzeit
Art der Infektion	Frühinfektion	Verzögerte (low-grade) Infektion	Spätinfektion
Infektionsweg	Perioperativ	Perioperativ	Hämatogen oder kontinuirlich übergreifend
Klinische Symptome	Lokale Rötung, Überwärmung, Fieber, Schmerzen, Wunddehiszenz, Sekretion	Persistierende oder neu aufgetretene Schmerzen, Lockerung, Fistel	Akut oder subakut
Häufige Erreger	Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken	Koagulase-negative Staphylokokken, Cutibacterium acnes	Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptokokken

Quelle: infektiopedia.de

Therapie - grundsätzliches

In diesem Wiki möchten wir uns auf die antiinfektive Therapie beschränken, da das operative Vorgehen in Händen des/-r Operateurs/-in liegt. Eine interdisziplinäre Behandlung sollte aber immer präferiert werden. Hierbei gilt zu beachten, dass eine periprothetische Infektion immer erregerspezifisch erfolgen sollte.

Staphylokokken Infektion

Erreger: Staphylococcus aureus (MSSA)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Flucloxacillin	6x 2g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 18: 100%
Alternativ	Cefazolin	3x 2g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 35: 100%
zusätzlich bei Fremdmaterial assoziierter Infektion	Rifampicin	1x 600mg iv oder 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich
zusätzlich: Alternativ	Fosfomycin	3x 5g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 40: 100%

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung

Erreger: Staphylococcus aureus (MSSA) und spp.
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Vancomycin	siehe Dosierungsschema	12 Wochen*	Talspiegelbestimmung
Alternativ	Daptomycin	1x 8 - 10 mg/kg KG iv**	12 Wochen*	DANI GFR > 35: 100%
zusätzlich bei Fremdmaterial assoziierter Infektion	Rifampicin	1x 600mg iv oder 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich
zusätzlich: Alternativ	Fosfomycin	3x 5g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 40: 100%

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung

** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

orale Sequenztherapie bei Staphylococcus aureus (MSSA) und spp. ohne Fremdmaterial
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Cotrimoxazol	3x 960mg po	12 Wochen*	DANI GFR >30: 100%
Alternativ	Clindamycin	3x 600mg po	12 Wochen*	DANI leicht-mittelschwere NI: 100%
oder	Doxycyclin	1x 100mg po	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich
oder	Levofloxacin plus Rifampicin	2x 500mg po plus 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI GFR > 50:100% DANI nicht erforderlich

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung

** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

CAVE: wegen schlechter Bioverfügbarkeit orale Betalaktame meiden.

orale Sequenztherapie bei Staphylococcus aureus (MSSA) und spp. mit Fremdmaterial
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Cotrimoxazol plus Rifampicin	3x 960mgpo plus 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI GFR >30: 100% DANI nicht erforderlich
Alternativ	Doxycyclin plus Rifampicin	2x 100mg po plus 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich
oder	Levofloxacin plus Rifampicin	2x 500mg po plus 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI GFR > 50: 100% DANI nicht erforderlich

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung

CAVE: möglichst keine Kombination von Rifampicin mit Clindamycin oder Linezolid

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-sensibel

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-sensibel
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Ampicillin	6x 2g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%
Alternativ	Vancomycin	siehe Dosierungsschema	12 Wochen*	DANI GFR > 70: 100%
oder	Daptomycin	1 x 10 - 12 mg/kg KG po *	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%
orale Sequenztherapie	Amoxicillin	3x 1g po	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%

* Daptomycin: hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-resistent

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-resistent
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Vancomycin	siehe Dosierungsschema	12 Wochen*	DANI GFR > 70: 100%
Alternativ	Daptomycin	1 x 10 - 12 mg/kg KG po *	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%
oder	Linezolid **	2x 600mg po	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich

* Daptomycin: hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

** Linezolid: zugelassene max. Therapiedauer 28 Tage

Streptokokken

Streptokokken Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Penicillin G	4x 5 Mio IE iv	12 Wochen*	DANI GFR > 45 : 100%
orale Sequanztherapie	Amoxicillin	3x 2g po	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%

Enterobakterien

Enterobakterien Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Ampicillin	6x 2g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%
Alternativ	Ceftriaxon	1x 2g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 10: 100%
orale Sequenztherapie	Ciprofloxacin	2x 750mg po	12 Wochen*	DANI GFR > 60: 100%

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Piperacillin	4x 4g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 40: 100%
Alternativ	Ceftazidim	3x 3g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 50: 100%
orale Sequenztherapie	Ciprofloxacin	2x 750mg po	12 Wochen*	DANI GFR > 60: 100%

Bei Pseudomonas-Infektionen immer hohe Dosis verwenden!

Candida spp.

Candida spp. Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Caspofungin	Tag 1: 1x 70mg iv danach:1x 50mg iv bei KG < 80kg oder: 1x 70mg iv bei KG > 80kg	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich
orale Sequenztherapie	Fluconazol	Tag 1: 1x 800mg po danach: 1x 400mg po	12 Wochen*	DANI GFR > 50: 100%

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
Initialtherapie	Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin) plus Rifampicin plus Pyrazinamid plus Ethambutol		2 Monate	siehe Info
Anschlusstherapie	Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin) plus Rifampicin			siehe Info