Endokarditis

Aus Antibiotika-Fibel

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Die Endokarditis ist eine, meist durch bakterielle Erreger verursachte, Infektion des Endokards. Häufig ist dabei das Endokard der Herzklappen betroffen. Dieses setzt sich aus mehreren Schichten zusammen, dem einschichtigen Plattenepithel (Endothel), dem Stratum subendotheliale, dem Stratum myoelasticum und der Tela subendocardialis. Ursache ist die hämatogene Absiedelung von Erregern meist an den Herzklappen aufgrund einer Bakteriämie, für die verschiedenste Ursachen in Frage kommen.


Risikofaktoren

Risikofaktoren sind:

  • unsterile venöse Injektionen (v.a. bei Drogenabusus)
  • infizierte intravasale Katheter
  • Zahnmedizinische Eingriffe
  • Operationen sowie Infektionen anderer Organe (Spondylodiszitis, Harnwegsinfekte, etc.)
  • chronische Wundinfektionen


Endokarditis Team[1]

Untersuchungen haben ergeben, dass bei einem interdisziplinären Behandlungsansatz der infektiösen Endokarditis, die Ein-Jahres-Mortalität gesenkt wird.[2] Dieses Team sollte sich im Idealfall wie folgt zusammensetzen:

  • Kardiologe-/in
  • Infektiologe-/in
  • Herzchirurg-/in
  • Neurologe-/in
  • Anästhesist-/in
  • Mikrobiologe-/in

Da davon auszugehen ist, dass an an vielen Häusern weder ein Infektiologe noch ein Mikrobiologe vorhanden ist, sollte das Team mindestens aus Kardiolog:innen, Anästhesist:innen und ABS Expert:innen bestehen.


Merkmale des Teams:

  1. Rolle des Teams
    • regelmäßiges Treffen der Teams zur Fallbesprechung um Behandlungsstrategie festzulegen
    • Festlegung des Nachbehandlungsregimes
    • Sicherstellung einer ärztlichen Nachsorge nach 1, 3, 6 und 12 Monaten nach Krankenhausentlassung
    • das Endokarditis-Team sollte an nationalen Registern angebunden sein
  2. Wann sollte ein Patient mit einer infektiösen Endokarditis (IE) in ein Referenzzentrum überwiesen werden?
    • Patienten mit komplizierter IE sollten frühzeitig an einem Referenzzentrum vorgestellt und ggf. überwiesen werden.
    • bei Patienten mit unkomplizierter IE sollte bei Bedarf eine konsiliarische Vorstellung an einem Referenzzentrum erfolgen
  3. Eigenschaften des Referenzzentrums
    • unmittelbare Verfügbarkeit von: TTE, TEE, Mehrschicht-CT, MRT, nuklearmedizinische Bildgebung
    • .Unmittelbarer Zugang zur Herzchirurgie in frühen Erkrankungsstadien, insbesondere in Fällen von komplizierter IE (HI, Herz-Abszess, große Vegetation, neurologische oder embolische Komplikation)
    • das Endokarditis-Team an einem Referenzzentrum sollte aus allen geforderten Fachrichtungen bestehen


Erreger


Häufige Erreger einer infektiösen Endokarditis

  • Staphylococcus aureus (30%)
  • Orale (vergrünende) Streptokokken (15%)
  • koagulase negative Staphylokokken (10%)
  • Enterokokken (10%)
  • Streptococcus gallolyticus (früher: S. bovis) (7%)
  • Bakterien der HACEK Gruppe (2%)
    • Haemophilus spp.
    • Aggregatibacter paraphrophilus
    • Aggregatibacter actinomycetemcomitans
    • Cardiobacterium hominis
    • Eikenella corrodens
    • Kingella kingae

Diagnostik

Die Diagnose einer infektiöse Endokarditis wird oftmals erst mit Verzögerung gestellt, so ist die Ursache eines Fiebers unklarer Genese (FUO) nicht selten die IE. Eckpfeiler der Diagnostik ist daher die Echokardiographie und die mikrobiologische Diagnostik.

Vorgehen bei klinischen Verdacht einer IE

Bildgebung

  1. transthorakale Echokardiographie (TTE)
  2. transösophagiale Echockardiographie (TEE) bei:
    • Klappenprothese, intrakardiales Fremdmaterial
    • schlechte TTE-Qualität
    • positiver Befund
    • bei negativen Befund aber klinisch hochgradigen Verdacht auf eine IE
  3. keine TEE bei:
    • negativen TTE Befund und geringen klinischen Verdacht auf eine IE
Ambox important orange.svg.png Bei initial negativem TEE aber fortbestehendem Verdacht einer IE sollte das TTE und/oder TEE binnen 5–7 Tagen wiederholt werden


Mikrobiologie

  • Abnahme von mindestens 2x Paar Blutkulturen (in 85% der Fälle positiv)
  • bei vorhandenem liegenden zentralen Venenkatheter Abnahme mindestens einem Paar Blutkulturen


Kultur-negative IE (BCNIE)

  • mögliche Ursachen:
    • vorangegangene Antibiotika Therapie
    • Infektion mit schlecht oder gar nicht kultivierbaren Erregern
    • Fehler bei Blutkultur Abnahme
  • Vorgehen bei BCNIE und weiter klinischen Verdacht
    • Serologie auf: Coxiella burnettii, Bartonella henselea, Bartonella quintana, Legionella pneumophila, Brucella spp., Mycoplasma spp., Aspergillus spp.
    • sollte die Serologie ebenfalls negativ ausfallen und weiter hochgradigen Verdacht und vorliegenden Vegitationen, PCR auf: Staphylococcus aureus, Tropheryma whipplei, Pilze, Escherichia coli, Streptococcus gallolyticus, Streptococcus mitis, Enterokokken


Ambox important orange.svg.png Der Nachweis von Streptococcus gallolyticus (Viridans Gruppe) besitzt eine hohe Assoziation mit einem Colon-Ca und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Bei Nachweis Coloskopie indiziert.


Labordiagnostik

  • Standardlabor inkl. Diff. Blutbild, LDH, GOT/GPT, yGT, AP, Bili, Harnstoff, Krea, ProBNP, CRP, PCT
  • bei Kultur-negativer Endokarditis: Rheumafaktor (RF), ANA und Urinstatus (Hinweis auf Glomerulonephritis?)
  • gegebenenfalls arterielle/kapilliäre BGA


Duke Kriterien

Zur Diagnosestellung werden die Duke-Kriterien herangezogen, hier in der modifizierten Version:[3]

modifizierte Duke Kriterien
Hauptkriterien
positive Blutkulturen Nachweis von Endokarditis typischen Erregern in 2 separaten Blutkulturen
  • Staphylococcus aureus
  • Enterococcus spp. (ambulant erworben, ohne bekannten primären Fokus)
  • Viridans Streptokokken (S. anginosus, S. mitis, S. sanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. gallolyticus)
  • HACEK-Gruppe (Haemophilus spp., Aggregatibacter aphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella)

Nachweis anderer Erreger

  • 2 positive Blutkulturen, die im Abstand von > 12h abgenommen wurden (bei nicht typischen Erregern für Endokarditis)
  • drei oder eine Mehrzahl von ≥ 4 separat abgenommenen Blutkulturen (erste und letzte Probe in mindestens einer Stunde Abstand entnommen)

Nachweis von Coxiella burnetii
  • Nachweis in einer Blutkulutr
  • positives PCR Ergebnis der Serologie
  • Phase-I-IgG-Antikörper-Titer > 1:800
positive Bildgebung (modifiziert nach ESC Guidline 2015)
  • Positive Echokardiographie (Klappenvegetation, Abszess, Partielle Dehiszenz einer Klappenprothese, neu aufgetretene Klappeninsuffizienz
  • abnorme Aktivität in der Umgebung der implantierten Klappenprothese nachgewiesen im 18F-FDG-PET/CT (nur wenn die Prothese vor mehr als
    3 Monaten implantiert wurde) oder im SPECT/CT mit radioaktiv markierten Leukozyten
  • Nachweis paravalvulärer Läsionen im Herz-CT


Ambox important orange.svg.png Der Nachweis von Streptococcus gallolyticus (Viridans Gruppe) besitzt eine hohe Assoziation mit einem Colon-Ca und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Bei Nachweis Coloskopie indiziert.


modifizierte Duke Kriterien
Nebenkriterien
  1. Prädisponierende Herzerkrankung oder intravenöser Drogenabusus
  2. Fieber (Temperatur > 38°C)
  3. Vaskuläre Phänomene
    • schwere arterielle Embolien
    • septische Lungeninfarkte
    • mykotisches Aneurysma
    • intrakranielle Blutungen
    • konjunktivale Einblutungen
    • Janeway-Läsionen
  4. Immunologische Befunde
    • Glomerulonephritis
    • Osler Knötchen
    • erhöhte Rheumafaktoren
  5. Positive Blutkulturen (ohne Erfüllung eines Hauptkriteriums) oder serologischer Hinweis auf einen Erreger, der konsistent mit einer infektiösen Endokarditis ist


Interpretation der (modifizierten) DUKE Kriterien[4]

  1. sichere Diagnose
    • 2 Hauptkriterien erfüllt
    • 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien erfüllt
    • 5 Nebenkriterien erfüllt
    • Histologie einer Herzklappe / Vegetation / Abszess, die eine aktive Endokarditis bestätigt
    • Nachweis von Erregern aus OP Material (Herzklappen, Abszess, Vegetationen, Emboli)

  2. mögliche Diagnose einer infektiösen Endokarditis
    • 1 Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium erfüllt
    • 3 Nebenkriterien erfüllt

  3. Ausschluss einer infektiösen Endokarditis
    • Eindeutige alternative Diagnose
    • Rückgang der klinischen Manifestationen nach ≤4 Tagen Antibiotikatherapie
    • Keine Beweise in OP / Autopsie für infektiöse Endokarditis nach Antibiotikatherapie ≤4d
    • Klinische Kriterien für eine mögliche oder sichere infektiöse Endokarditis sind nicht erfüllt


Endokarditis Prophylaxe

Welche Patienten erhalten eine Endokarditis Prophylaxe?

  • Patienten mit Z.n. Klappenersatz, inkl. TAVI
  • stattgehabter Endokarditis
  • Patienten mit jeder Form von angeborenen, zyanotischen Herzfehlern
  • Patienten mit angeborenen Herzfehlern, die operativ versorgt wurden
    • mit Fremdmaterial (erste 6 Monate post-OP) oder
    • bei weiterhin bestehendem Rest-Shunt oder Klappeninsuffizienz (lebenslang)
  • Z.n. Herztransplantation mit Valvulopathie


Wann sollte eine Endokarditis Prophylaxe erfolgen?

  • vor zahnärztlichen Eingriffen mit zu erwartender Verletzung von
    • Zahnfleisch
    • Mundschleimhaut
    • periapikale Region inklusive Wurzelkanalbehandlungen


Wann sollte keine Endokarditis Prophylaxe erfolgen?

  • lokale Anästhetikainjektion in nicht infizierte Bereiche
  • oberflächliche Karies-Behandlung
  • Anpassung prothetischer oder kieferorthopädischer Verankerungselemente bzw. Klammern
  • orodentale Nahtentfernung
  • Traumata der Lippen und oralen Mukosa
  • Physiologischer Milchzahnverlust
  • Diagnostische Bronchoskopie, Laryngoskopie, Gastroskopie, Koloskopie und Zystoskopie
    • bei interventioneller Endoskopie ggf. Vorgabe der perioperativen Antibiotikaprophylaxe beachten
  • Transösophageale Echokardiographie
  • endotracheale oder transnasale Intubation
  • vaginale Entbindung und Sectio cesarea


Wie sollte eine Endokarditis Prophylaxe durchgeführt werden?

a) bei Erwachsenen:

  • 30 - 60 min vor Eingriff
    • Amoxicillin 2g po oder
    • Ampicillin 2g iv


bei gesicherter Penicillin Allergie:

  • 30 - 60 min vor Eingriff
    • Clindamycin 600 mg po/iv


b) bei Kindern:

  • 30 - 60 min vor Eingriff
    • Amoxicillin 50mg/kg KG po oder
    • Ampicillin 50mg/kg KG iv


bei gesicherter Penicillin Allergie:

  • 30-60 min vor Eingriff
    • Clindamycin 20 mg/kg po/iv


Therapie

Die kalkulierte Therapie der infektiösen Endokarditis sollte unter Berücksichtigung verschiedener Aspekte erfolgen. Zum einen muss bei vorhandenem Herzklappenersatz der Zeitpunkt der Implantation berücksichtigt werden. Klappen die in den zurück liegenden 12 Monaten implantiert wurden, gelten als prosthetic valve endocarditis (PVE). Herzklappen die bereits vor mehr als 12 Monaten implantiert wurden, werden als Nativklappen Endokarditis behandelt, da davon ausgegangen werden kann, dass das Material bereits von Gewebe überzogen ist. Man kann die auch als:

  • early-onset PVE: < 12 Monate
  • late-onset PVE: > 12 Monate

bezeichnen.
Zusätzlich sollte die early-onset und die "healthcare associated IE" Methicillin-resistente Staphylokokken und gramnegative Erreger mit einschließen. Bei den early-onset PVE ist die Endothelialisierung der implantierten Klappen noch nicht abgeschlossenen. Daher müssen hier in einem sich möglicherweise gebildetetn Biofilmen langsam wachsende Erreger mit reduziertem Stoffwechsel berücksichtigt werden. Diese zeigen häufig eine Toleranz gegenüber Antibiotika.

Grundsätzliches zur Antibiotika Auswahl:

  • Bei Methicillin-sensiblen Staphylococcus aureus (MSSA) sind Glykopeptide (Vancomycin) signifikant schlechter wirksam als Betalaktam-Antibiotika. Alternativen zu Vancomycin sind Daptomycin oder Teicoplanin
  • Gentamicin ist ein stark nephro- und ototoxisches Medikament. Daher sind regelmäßige Talspiegelbestimmungen und Anpassung an die Nierenfunktion obligat.
  • Anwendung von Vancomycin erfordert ebenfalls eine Talspiegelbestimmung
  • Daptomycin darf nicht mit Simvastatin verabreicht werden. wöchentliche CK Bestimmung obligat

    • empirische Therapie

    empirische Therapie der IE
    IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
    Nativklappen IE Ampicillin
    plus     		3x 2g iv 4-6 Wo. Ampicillin ohne BLI dafür aber in höherer Dosierung
    Flucloxacillin
    plus     		6x 2g iv 4-6 Wo.
    Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG i.v. 4-6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    Alternative bei
    Penicillin Allergie     		Vancomycin
    plus     		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED 6 Wo. siehe Anwendungshinweise
    Gentamicin 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    PVE/nosokomiale IE Flucloxacillin
    plus     		6x 2g iv 6 Wo.
    Gentamicin
    plus     		1x tgl. 3mg/kgKGi.v. 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    Rifampicin 1x 600mg i.v. oder
    2x 450 mg p.o.     		6 Wo. nie als Mono-Therapie


    Ambox important orange.svg.png
    • Gentamicin Dosis immer an die Nierenfunktion anpassen, da schwer nephrotoxisch.
    • Zudem stark ototoxisch, regelmäßige Überwachung der Serumkonzentration (Talspiegelbestimmung)!


    Therapie bei Staphylokokken (MSSA)

    Therapie bei MSSA und sensiblen KNS
    IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
    Nativklappen IE Flucloxacillin 6x 2g iv 4-6 Wo. 512px-Ambox important blue.svg.png siehe Hinweis Box 1
    Alternative bei
    Penicillin Allergie     		Cefazolin
    oder     		3x 2g iv 4-6 Wo.
    Vancomycin
    oder     		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 4-6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    Dabtomycin 1x 10-12mg/kg KG/d iv 4-6 Wo. Nicht mit Simvastatin verabreichen, wöchentliche CK Bestimmung
    PVE/nosokomiale IE Vancomycin
    plus     		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    Gentamicin
    plus     		1x tgl. 3mg/kg KG iv 2 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    Rifampicin 1x 600mg i.v. oder
    2x 450 mg p.o.     		6 Wo. nie als Mono-Therapie


    512px-Ambox important blue.svg.png Hinweis Box 1 Aminoglykoside werden bei Nativklappen Endokarditis durch Staphylokokken nicht mehr empfohlen, weil ihr klinischer Nutzen nicht nachgewiesen werden konnte, aber die Nierentoxizität erhöht ist [5]


    512px-Ambox important blue.svg.png Bei isolierter rechtsseitiger Nativklappen-Endokarditis kann eine Therapie für 2 Wochen ausreichend sein


    Therapie bei MRSA

    Therapie bei MSSA und sensiblen KNS
    IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
    Nativklappen IE Vancomycin
    oder     		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 4-6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    Daptomycin 1x 10-12mg/kg KG/d iv 4-6 Wo. Nicht mit Simvastatin verabreichen und wöchentliche CK messen
    PVE/nosokomiale IE Vancomycin
    plus     		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    Gentamicin
    plus     		1x tgl. 3mg/kg KG iv 2 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    Rifampicin 1x 600mg i.v. oder
    2x 450 mg p.o.     		6 Wo. nie als Mono-Therapie


    Enterokokken und Penicillin-resistente Streptokokken

    Therapie Beta-Lactam und Gentamicin sensiblen Erreger
    IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
    Nativklappen IE Ampicillin
    plus     		4x 4g/d iv 4-6 Wo.
    Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG iv 2-6 Wo. stark nephro- und ototoxisch
    Nativklappen IE
    bei high-level Gentamicin Resistenz     		Ampicillin
    plus     		4x 4g/d iv 4-6 Wo.
    Ceftriaxon loading dose: 2x2g iv

    dann 1x 2g iv

    		2-6 Wo.
    PVE/nosokomiale IE Ampicillin
    plus     		4x 4g/d iv 6 Wo. beachte Therapiedauer
    Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG iv 6 Wo. beachte Therapiedauer


    Therapie Beta-Lactam Resistenz oder Allergie
    IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
    Nativklappen IE Vancomycin
    plus     		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG iv 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise


    Streptokokken

    Therapie bei Penicillin-empfindlichen Stämmen (MHK ≤ 0.125mg/L)
    IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
    Nativklappen IE Penicillin G
    oder     		6x 4 Mio IE iv 4 Wo.
    Ceftriaxon 1x 2g iv 4 Wo.
    bei Penicillin Allergie Vancomycin 30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 4 Wo.
    bei PVE/nosokomiale IE Therapie wie bei Nativklappen IE, Therapiedauer aber 6 Wochen


    Penicillin- sensible Stämme bei erhöhter Dosis (MHK 0.25-2mg/L)
    IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
    Nativklappen IE Penicillin G
    oder     		6x 4 Mio IE i.v.
    oder 24 Mio IE per Dauerinfusion     		4 Wo.
    Ceftriaxon 1x 2g iv 4 Wo.
    jeweils plus
    Gentamicin     		1x tgl. 3mg/kg KG iv 2 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    bei Penicillin Allergie Vancomycin
    plus     		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 4 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG iv 2 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    bei PVE/nosokomiale IE Therapie wie bei Nativklappen IE, Therapiedauer 6 Wochen


    Therapie bei Penicillin-resistenten Stämmen (MHK >2mg/L)
    IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
    Nativklappen IE Vancomycin
    plus     		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
    Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG iv 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise


    HACEK-Gruppe

    Therapie bei Penicillin-empfindlichen Stämmen (MHK ≤ 0.125mg/L)
    IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
    Nativklappen IE Ceftriaxon 1x 2g iv 4 Wo.
    bei Penicillin Allergie Ciprofloxacin 2-3x 400mg iv
    oder 2x 750mg po     		4 Wo.
    bei PVE/nosokomiale IE Therapie wie bei Nativklappen IE, Therapiedauer aber 6 Wochen


    Cutibacterium spp.

    Therapie bei Penicillin-empfindlichen Stämmen (MHK ≤ 0.125mg/L)
    IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
    Nativklappen IE Penicillin G 6x 4 Mio IE/d iv 4 Wo.
    bei Penicillin Allergie Clindamycin 3x 600mg iv/po 4 Wo.
    bei PVE/nosokomiale IE Therapie wie bei Nativklappen IE, Therapiedauer aber 6 Wochen

    Quellen

    1. ↑ Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung e.V. (2016) ESC Pocket Guidelines. Infektiöse Endokarditis, Version 2015. Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Grünwald Kurzfassung der „ESC Guidelines for the management of infective endocarditis“ (European Heart Journal, doi/10.1093/eurheartj/ehv319)
    2. ↑ Davierwala PM, Marin-Cuartas M, Misfeld M, Borger MA. The value of an "Endocarditis Team".Ann Cardiothorac Surg. 2019 Nov;8(6):621-629. doi: 10.21037/acs.2019.09.03. PMID: 31832352; PMCID: PMC6892719.
    3. ↑ Li JS, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633
    4. ↑ https://infektiopedia.de/wiki/Endokarditis
    5. ↑ Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG Jr, Abrutyn E, Corey GR, Levine DP, Rupp ME, Chambers HF, Karchmer AW, Boucher HW. Initial low-dose gentami�cin for Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. ClinInfect Dis 2009;48:713–721.
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