Septische Arthritis

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Bei der septischen Arthritis handelt es sich um eine bakterielle Gelenkinfektionen, die entweder durch direkte Besiedelung, beispielsweise nach einem chirurgische Intervention, oder durch eine hämatogen Absiedelung entsteht. Ursachen für eine hämatogene Ausbreitung können neben einer Sepsis auch eine Endokarditis, iv-Drogenabusus aber eine Neisseria gonorrhoeae sein. Daher kommt der Anamnese eine wichtige Rolle zu, da das Erkennen von prädisponierender und Risiko- Faktoren eine ersten Hinweis auf das zu erwartenden Keimspektrum bieten.

Erreger

• häufigster Erreger: Staphylococcus aureus (50% der Fälle)
• weitere häufigere Erreger: Koagulase-negative Staphylokokken (25% der Fälle)

weitere Erreger:

• Streptokokken
• Meningokokken
• Neisseria gonorrhoeae
• Haemophilus influenzae
• Enterobakterien
• Salmonellen
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella pneumoniae

Bei Tierbissverletzungen ist häufig ein polymikrobielles Keimspektrum zu erwarten

• Capnocytophaga spp.
• Pasteurella multocida

Therapie - grundsätzliches

CAVE: Ein Gelenkempyem ist immer als klinischer Notfall zu behandeln

Grundsätzlich sollte vor Therapie Beginn immer die Abnahme von 2x Paar Blutkulturen erfolgen. Zudem sollte, wenn im hauseigenen Labor die Möglichkeit dazu besteht, eine Gramfärbung durchgeführt werden.

kalkulierte Therapie ohne Gramfärbung

• ambulant erworben
• keine OP
• Fokus unbekannt

Ampicillin/Sulbactam 3x 2/1g iv bis zum Erregernachweis

bei gesicherter Penicillin Allergie:

Levofloxacin 1x 500mg iv bis zum Erregernachweis

kalkulierte Therapie mit Gramfärbung

Erreger: Staphylococcus aureus (MSSA)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
gram-pos. Kokken, ohne Vor-OP, ambulant	Cefazolin	3x 2g iv	12 Wochen	DANI GFR > 35: 100%
gram-pos. Kokken, nosokomial	Vancomycin	nach Schema	12 Wochen	Talspiegel
gram-neg. Kokken	Cefazolin	1x 2g iv	12 Wochen	DANI GFR > 35: 100%
gram-neg. Stäbchen	Piperacillin/Tazobactam	4x 4,5g iv	12 Wochen	DANI GFR > 40: 100%

kalkulierte Therapie nach Tierbiss

Erreger: Staphylococcus aureus (MSSA)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Ampicillin/Sulbactam	3x 3g iv	12 Wochen	DANI GFR > 30: 100%
orale Sequenztherapie	Amoxicillin/Clavulansäure	3x 875/125mg po	12 Wochen	DANI GFR > 30: 100%

Staphylokokken Infektion

Erreger: Staphylococcus aureus (MSSA)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Flucloxacillin	6x 2g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 18: 100%
Alternativ	Cefazolin	3x 2g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 35: 100%
zusätzlich bei Fremdmaterial assoziierter Infektion	Rifampicin	1x 600mg iv oder 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich
zusätzlich: Alternativ	Fosfomycin	3x 5g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 40: 100%

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung

Erreger: Staphylococcus aureus (MSSA) und spp.
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Vancomycin	siehe Dosierungsschema	12 Wochen*	Talspiegelbestimmung
Alternativ	Daptomycin	1x 8 - 10 mg/kg KG iv**	12 Wochen*	DANI GFR > 35: 100%
zusätzlich bei Fremdmaterial assoziierter Infektion	Rifampicin	1x 600mg iv oder 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich
zusätzlich: Alternativ	Fosfomycin	3x 5g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 40: 100%

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung

** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

orale Sequenztherapie bei Staphylococcus aureus (MSSA) und spp. ohne Fremdmaterial
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Cotrimoxazol	3x 960mg po	12 Wochen*	DANI GFR >30: 100%
Alternativ	Clindamycin	3x 600mg po	12 Wochen*	DANI leicht-mittelschwere NI: 100%
oder	Doxycyclin	1x 100mg po	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich
oder	Levofloxacin plus Rifampicin	2x 500mg po plus 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI GFR > 50:100% DANI nicht erforderlich

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung

** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

CAVE: wegen schlechter Bioverfügbarkeit orale Betalaktame meiden.

orale Sequenztherapie bei Staphylococcus aureus (MSSA) und spp. mit Fremdmaterial
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Cotrimoxazol plus Rifampicin	3x 960mgpo plus 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI GFR >30: 100% DANI nicht erforderlich
Alternativ	Doxycyclin plus Rifampicin	2x 100mg po plus 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich
oder	Levofloxacin plus Rifampicin	2x 500mg po plus 2x 450mg po	12 Wochen*	DANI GFR > 50: 100% DANI nicht erforderlich

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung

CAVE: möglichst keine Kombination von Rifampicin mit Clindamycin oder Linezolid

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-sensibel

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-sensibel
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Ampicillin	6x 2g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%
Alternativ	Vancomycin	siehe Dosierungsschema	12 Wochen*	DANI GFR > 70: 100%
oder	Daptomycin	1 x 10 - 12 mg/kg KG po *	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%
orale Sequenztherapie	Amoxicillin	3x 1g po	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%

* Daptomycin: hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-resistent

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-resistent
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Vancomycin	siehe Dosierungsschema	12 Wochen*	DANI GFR > 70: 100%
Alternativ	Daptomycin	1 x 10 - 12 mg/kg KG po *	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%
oder	Linezolid **	2x 600mg po	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich

* Daptomycin: hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

** Linezolid: zugelassene max. Therapiedauer 28 Tage

Streptokokken

Streptokokken Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Penicillin G	4x 5 Mio IE iv	12 Wochen*	DANI GFR > 45 : 100%
orale Sequanztherapie	Amoxicillin	3x 2g po	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%

Enterobakterien

Enterobakterien Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Ampicillin	6x 2g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 30: 100%
Alternativ	Ceftriaxon	1x 2g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 10: 100%
orale Sequenztherapie	Ciprofloxacin	2x 750mg po	12 Wochen*	DANI GFR > 60: 100%

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Piperacillin	4x 4g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 40: 100%
Alternativ	Ceftazidim	3x 3g iv	12 Wochen*	DANI GFR > 50: 100%
orale Sequenztherapie	Ciprofloxacin	2x 750mg po	12 Wochen*	DANI GFR > 60: 100%

Bei Pseudomonas-Infektionen immer hohe Dosis verwenden!

Candida spp.

Candida spp. Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Caspofungin	Tag 1: 1x 70mg iv danach:1x 50mg iv bei KG < 80kg oder: 1x 70mg iv bei KG > 80kg	12 Wochen*	DANI nicht erforderlich
orale Sequenztherapie	Fluconazol	Tag 1: 1x 800mg po danach: 1x 400mg po	12 Wochen*	DANI GFR > 50: 100%

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis Infektion
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
Initialtherapie	Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin) plus Rifampicin plus Pyrazinamid plus Ethambutol		2 Monate	siehe Info
Anschlusstherapie	Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin) plus Rifampicin			siehe Info