Antibiotika-Fibel

Endokarditis

Version vom 5. August 2022, 09:02 Uhr von Docmasen (Diskussion | Beiträge) (→‎Therapie bei Staphylokokken (MSSA))

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Die Endokarditis ist eine, meist durch bakterielle Erreger verursachte, Infektion des Endokards. Häufig ist dabei das Endokard der Herzklappen betroffen. Dieses setzt sich aus mehreren Schichten zusammen, dem einschichtigen Plattenepithel (Endothel), dem Stratum subendotheliale, dem Stratum myoelasticum und der Tela subendocardialis. Ursache ist die hämatogene Absiedelung von Erregern meist an den Herzklappen aufgrund einer Bakteriämie, für die verschiedenste Ursachen in Frage kommen.


Risikofaktoren

Risikofaktoren sind:

  • unsterile venöse Injektionen (v.a. bei Drogenabusus)
  • infizierte intravasale Katheter
  • Zahnmedizinische Eingriffe
  • Operationen sowie Infektionen anderer Organe (Spondylodiszitis, Harnwegsinfekte, etc.)
  • chronische Wundinfektionen


Endokarditis Team[1]

Untersuchungen haben ergeben, dass bei einem interdisziplinären Behandlungsansatz der infektiösen Endokarditis, die Ein-Jahres-Mortalität gesenkt wird.[2] Dieses Team sollte sich im Idealfall wie folgt zusammensetzen:

  • Kardiologe-/in
  • Infektiologe-/in
  • Herzchirurg-/in
  • Neurologe-/in
  • Anästhesist-/in
  • Mikrobiologe-/in

Da davon auszugehen ist, dass an an vielen Häusern weder ein Infektiologe noch ein Mikrobiologe vorhanden ist, sollte das Team mindestens aus Kardiolog:innen, Anästhesist:innen und ABS Expert:innen bestehen.


Merkmale des Teams:

  1. Rolle des Teams
  • regelmäßiges Treffen der Teams zur Fallbesprechung um Behandlungsstrategie festzulegen
  • Festlegung des Nachbehandlungsregimes
  • Sicherstellung einer ärztlichen Nachsorge nach 1, 3, 6 und 12 Monaten nach Krankenhausentlassung
  • das Endokarditis-Team sollte an nationalen Registern angebunden sein
  • Wann sollte ein Patient mit einer infektiösen Endokarditis (IE) in ein Referenzzentrum überwiesen werden?
    • Patienten mit komplizierter IE sollten frühzeitig an einem Referenzzentrum vorgestellt und ggf. überwiesen werden.
    • bei Patienten mit unkomplizierter IE sollte bei Bedarf eine konsiliarische Vorstellung an einem Referenzzentrum erfolgen
  • Eigenschaften des Referenzzentrums
    • unmittelbare Verfügbarkeit von: TTE, TEE, Mehrschicht-CT, MRT, nuklearmedizinische Bildgebung
    • .Unmittelbarer Zugang zur Herzchirurgie in frühen Erkrankungsstadien, insbesondere in Fällen von komplizierter IE (HI, Herz-Abszess, große Vegetation, neurologische oder embolische Komplikation)
    • das Endokarditis-Team an einem Referenzzentrum sollte aus allen geforderten Fachrichtungen bestehen


    Erreger


    Häufige Erreger einer infektiösen Endokarditis

    • Staphylococcus aureus (30%)
    • Orale (vergrünende) Streptokokken (15%)
    • koagulase negative Staphylokokken (10%)
    • Enterokokken (10%)
    • Streptococcus gallolyticus (früher: S. bovis) (7%)
    • Bakterien der HACEK Gruppe (2%)
      • Haemophilus spp.
      • Aggregatibacter paraphrophilus
      • Aggregatibacter actinomycetemcomitans
      • Cardiobacterium hominis
      • Eikenella corrodens
      • Kingella kingae

    Diagnostik

    Die Diagnose einer infektiöse Endokarditis wird oftmals erst mit Verzögerung gestellt, so ist die Ursache eines Fiebers unklarer Genese (FUO) nicht selten die IE. Eckpfeiler der Diagnostik ist daher die Echokardiographie und die mikrobiologische Diagnostik.

    Vorgehen bei klinischen Verdacht einer IE

    Bildgebung

    1. transthorakale Echokardiographie (TTE)
    2. transösophagiale Echockardiographie (TEE) bei:
      • Klappenprothese, intrakardiales Fremdmaterial
      • schlechte TTE-Qualität
      • positiver Befund
      • bei negativen Befund aber klinisch hochgradigen Verdacht auf eine IE
    3. keine TEE bei:
      • negativen TTE Befund und geringen klinischen Verdacht auf eine IE
      Bei initial negativem TEE aber fortbestehendem Verdacht einer IE sollte das TTE und/oder TEE binnen 5–7 Tagen wiederholt werden


    Mikrobiologie

    • Abnahme von mindestens 2x Paar Blutkulturen (in 85% der Fälle positiv)
    • bei vorhandenem liegenden zentralen Venenkatheter Abnahme mindestens einem Paar Blutkulturen


    Kultur-negative IE (BCNIE)

    • mögliche Ursachen:
      • vorangegangene Antibiotika Therapie
      • Infektion mit schlecht oder gar nicht kultivierbaren Erregern
      • Fehler bei Blutkultur Abnahme
    • Vorgehen bei BCNIE und weiter klinischen Verdacht
      • Serologie auf: Coxiella burnettii, Bartonella henselea, Bartonella quintana, Legionella pneumophila, Brucella spp., Mycoplasma spp., Aspergillus spp.
      • sollte die Serologie ebenfalls negativ ausfallen und weiter hochgradigen Verdacht und vorliegenden Vegitationen, PCR auf: Staphylococcus aureus, Tropheryma whipplei, Pilze, Escherichia coli, Streptococcus gallolyticus, Streptococcus mitis, Enterokokken


      Der Nachweis von Streptococcus gallolyticus (Viridans Gruppe) besitzt eine hohe Assoziation mit einem Colon-Ca und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Bei Nachweis Coloskopie indiziert.


    Labordiagnostik

    • Standardlabor inkl. Diff. Blutbild, LDH, GOT/GPT, yGT, AP, Bili, Harnstoff, Krea, ProBNP, CRP, PCT
    • bei Kultur-negativer Endokarditis: Rheumafaktor (RF), ANA und Urinstatus (Hinweis auf Glomerulonephritis?)
    • gegebenenfalls arterielle/kapilliäre BGA


    Duke Kriterien

    Zur Diagnosestellung werden die Duke-Kriterien herangezogen, hier in der modifizierten Version:[3]

    modifizierte Duke Kriterien
    Hauptkriterien
    positive Blutkulturen Nachweis von Endokarditis typischen Erregern in 2 separaten Blutkulturen
    • Staphylococcus aureus
    • Enterococcus spp. (ambulant erworben, ohne bekannten primären Fokus)
    • Viridans Streptokokken (S. anginosus, S. mitis, S. sanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. gallolyticus)
    • HACEK-Gruppe (Haemophilus spp., Aggregatibacter aphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella)

    Nachweis anderer Erreger

    • 2 positive Blutkulturen, die im Abstand von > 12h abgenommen wurden (bei nicht typischen Erregern für Endokarditis)
    • drei oder eine Mehrzahl von ≥ 4 separat abgenommenen Blutkulturen (erste und letzte Probe in mindestens einer Stunde Abstand entnommen)

    Nachweis von Coxiella burnetii
    • Nachweis in einer Blutkulutr
    • positives PCR Ergebnis der Serologie
    • Phase-I-IgG-Antikörper-Titer > 1:800
    positive Bildgebung (modifiziert nach ESC Guidline 2015)
    • Positive Echokardiographie (Klappenvegetation, Abszess, Partielle Dehiszenz einer Klappenprothese, neu aufgetretene Klappeninsuffizienz
    • abnorme Aktivität in der Umgebung der implantierten Klappenprothese nachgewiesen im 18F-FDG-PET/CT (nur wenn die Prothese vor mehr als
      3 Monaten implantiert wurde) oder im SPECT/CT mit radioaktiv markierten Leukozyten
    • Nachweis paravalvulärer Läsionen im Herz-CT


      Der Nachweis von Streptococcus gallolyticus (Viridans Gruppe) besitzt eine hohe Assoziation mit einem Colon-Ca und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Bei Nachweis Coloskopie indiziert.


    modifizierte Duke Kriterien
    Nebenkriterien
    1. Prädisponierende Herzerkrankung oder intravenöser Drogenabusus
    2. Fieber (Temperatur > 38°C)
    3. Vaskuläre Phänomene
    • schwere arterielle Embolien
    • septische Lungeninfarkte
    • mykotisches Aneurysma
    • intrakranielle Blutungen
    • konjunktivale Einblutungen
    • Janeway-Läsionen
  • Immunologische Befunde
    • Glomerulonephritis
    • Osler Knötchen
    • erhöhte Rheumafaktoren
  • Positive Blutkulturen (ohne Erfüllung eines Hauptkriteriums) oder serologischer Hinweis auf einen Erreger, der konsistent mit einer infektiösen Endokarditis ist


    • Interpretation der (modifizierten) DUKE Kriterien[4]

    1. sichere Diagnose
    • 2 Hauptkriterien erfüllt
    • 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien erfüllt
    • 5 Nebenkriterien erfüllt
    • Histologie einer Herzklappe / Vegetation / Abszess, die eine aktive Endokarditis bestätigt
    • Nachweis von Erregern aus OP Material (Herzklappen, Abszess, Vegetationen, Emboli)

  • mögliche Diagnose einer infektiösen Endokarditis
    • 1 Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium erfüllt
    • 3 Nebenkriterien erfüllt

  • Ausschluss einer infektiösen Endokarditis
    • Eindeutige alternative Diagnose
    • Rückgang der klinischen Manifestationen nach ≤4 Tagen Antibiotikatherapie
    • Keine Beweise in OP / Autopsie für infektiöse Endokarditis nach Antibiotikatherapie ≤4d
    • Klinische Kriterien für eine mögliche oder sichere infektiöse Endokarditis sind nicht erfüllt


    Endokarditis Prophylaxe

    Welche Patienten erhalten eine Endokarditis Prophylaxe?

    • Patienten mit Z.n. Klappenersatz, inkl. TAVI
    • stattgehabter Endokarditis
    • Patienten mit jeder Form von angeborenen, zyanotischen Herzfehlern
    • Patienten mit angeborenen Herzfehlern, die operativ versorgt wurden
      • mit Fremdmaterial (erste 6 Monate post-OP) oder
      • bei weiterhin bestehendem Rest-Shunt oder Klappeninsuffizienz (lebenslang)
    • Z.n. Herztransplantation mit Valvulopathie


    Wann sollte eine Endokarditis Prophylaxe erfolgen?

    • vor zahnärztlichen Eingriffen mit zu erwartender Verletzung von
      • Zahnfleisch
      • Mundschleimhaut
      • periapikale Region inklusive Wurzelkanalbehandlungen


    Wann sollte keine Endokarditis Prophylaxe erfolgen?

    • lokale Anästhetikainjektion in nicht infizierte Bereiche
    • oberflächliche Karies-Behandlung
    • Anpassung prothetischer oder kieferorthopädischer Verankerungselemente bzw. Klammern
    • orodentale Nahtentfernung
    • Traumata der Lippen und oralen Mukosa
    • Physiologischer Milchzahnverlust
    • Diagnostische Bronchoskopie, Laryngoskopie, Gastroskopie, Koloskopie und Zystoskopie
      • bei interventioneller Endoskopie ggf. Vorgabe der perioperativen Antibiotikaprophylaxe beachten
    • Transösophageale Echokardiographie
    • endotracheale oder transnasale Intubation
    • vaginale Entbindung und Sectio cesarea


    Wie sollte eine Endokarditis Prophylaxe durchgeführt werden?

    a) bei Erwachsenen:

    • 30 - 60 min vor Eingriff
      • Amoxicillin 2g po oder
      • Ampicillin 2g iv


    bei gesicherter Penicillin Allergie:

    • 30 - 60 min vor Eingriff
      • Clindamycin 600 mg po/iv


    b) bei Kindern:

    • 30 - 60 min vor Eingriff
      • Amoxicillin 50mg/kg KG po oder
      • Ampicillin 50mg/kg KG iv


    bei gesicherter Penicillin Allergie:

    • 30-60 min vor Eingriff
      • Clindamycin 20 mg/kg po/iv


    Therapie

    Die kalkulierte Therapie der infektiösen Endokarditis sollte unter Berücksichtigung verschiedener Aspekte erfolgen. Zum einen muss bei vorhandenem Herzklappenersatz der Zeitpunkt der Implantation berücksichtigt werden. Klappen die in den zurück liegenden 12 Monaten implantiert wurden, gelten als prosthetic valve endocarditis (PVE). Herzklappen die bereits vor mehr als 12 Monaten implantiert wurden, werden als Nativklappen Endokarditis behandelt, da davon ausgegangen werden kann, dass das Material bereits von Gewebe überzogen ist. Man kann die auch als:

    • early-onset PVE: < 12 Monate
    • late-onset PVE: > 12 Monate

    bezeichnen.
    Zusätzlich sollte die early-onset und die "healthcare associated IE" Methicillin-resistente Staphylokokken und gramnegative Erreger mit einschließen. Bei den early-onset PVE ist die Endothelialisierung der implantierten Klappen noch nicht abgeschlossenen. Daher müssen hier in einem sich möglicherweise gebildetetn Biofilmen langsam wachsende Erreger mit reduziertem Stoffwechsel berücksichtigt werden. Diese zeigen häufig eine Toleranz gegenüber Antibiotika.

    Grundsätzliches zur Antibiotika Auswahl:

    • Bei Methicillin-sensiblen Staphylococcus aureus (MSSA) sind Glykopeptide (Vancomycin) signifikant schlechter wirksam als Betalaktam-Antibiotika. Alternativen zu Vancomycin sind Daptomycin oder Teicoplanin
    • Gentamicin ist ein stark nephro- und ototoxisches Medikament. Daher sind regelmäßige Talspiegelbestimmungen und Anpassung an die Nierenfunktion obligat.
    • Anwendung von Vancomycin erfordert ebenfalls eine Talspiegelbestimmung
    • Daptomycin darf nicht mit Simvastatin verabreicht werden. wöchentliche CK Bestimmung obligat

      • empirische Therapie

      empirische Therapie der IE
      IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
      Nativklappen IE Ampicillin
      plus       		3x 2g iv 4-6 Wo. Ampicillin ohne BLI dafür aber in höherer Dosierung
      Flucloxacillin
      plus       		6x 2g iv 4-6 Wo.
      Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG i.v. 4-6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      Alternative bei
      Penicillin Allergie       		Vancomycin
      plus       		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED 6 Wo. siehe Anwendungshinweise
      Gentamicin 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      PVE/nosokomiale IE Flucloxacillin
      plus       		6x 2g iv 6 Wo.
      Gentamicin
      plus       		1x tgl. 3mg/kgKGi.v. 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      Rifampicin 1x 600mg i.v. oder
      2x 450 mg p.o.       		6 Wo. nie als Mono-Therapie


       
      • Gentamicin Dosis immer an die Nierenfunktion anpassen, da schwer nephrotoxisch.
      • Zudem stark ototoxisch, regelmäßige Überwachung der Serumkonzentration (Talspiegelbestimmung)!


      Therapie bei Staphylokokken (MSSA)

      Therapie bei MSSA und sensiblen KNS
      IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
      Nativklappen IE Flucloxacillin 6x 2g iv 4-6 Wo.   siehe Hinweis Box 1
      Alternative bei
      Penicillin Allergie       		Cefazolin
      oder       		3x 2g iv 4-6 Wo.
      Vancomycin
      oder       		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 4-6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      Dabtomycin 1x 10-12mg/kg KG/d iv 4-6 Wo. Nicht mit Simvastatin verabreichen, wöchentliche CK Bestimmung
      PVE/nosokomiale IE Vancomycin
      plus       		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      Gentamicin
      plus       		1x tgl. 3mg/kg KG iv 2 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      Rifampicin 1x 600mg i.v. oder
      2x 450 mg p.o.       		6 Wo. nie als Mono-Therapie


        Hinweis Box 1 Aminoglykoside werden bei Nativklappen Endokarditis durch Staphylokokken nicht mehr empfohlen, weil ihr klinischer Nutzen nicht nachgewiesen werden konnte, aber die Nierentoxizität erhöht ist


        Bei isolierter rechtsseitiger Nativklappen-Endokarditis kann eine Therapie für 2 Wochen ausreichend sein


      Therapie bei MRSA

      Therapie bei MSSA und sensiblen KNS
      IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
      Nativklappen IE Vancomycin
      oder       		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 4-6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      Daptomycin 1x 10-12mg/kg KG/d iv 4-6 Wo. Nicht mit Simvastatin verabreichen und wöchentliche CK messen
      PVE/nosokomiale IE Vancomycin
      plus       		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      Gentamicin
      plus       		1x tgl. 3mg/kg KG iv 2 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      Rifampicin 1x 600mg i.v. oder
      2x 450 mg p.o.       		6 Wo. nie als Mono-Therapie


      Enterokokken und Penicillin-resistente Streptokokken

      Therapie Beta-Lactam und Gentamicin sensiblen Erreger
      IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
      Nativklappen IE Ampicillin
      plus       		4x 4g/d iv 4-6 Wo.
      Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG iv 2-6 Wo. stark nephro- und ototoxisch
      Nativklappen IE
      bei high-level Gentamicin Resistenz       		Ampicillin
      plus       		4x 4g/d iv 4-6 Wo.
      Ceftriaxon loading dose: 2x2g iv

      dann 1x 2g iv

      		2-6 Wo.
      PVE/nosokomiale IE Ampicillin
      plus       		4x 4g/d iv 6 Wo. beachte Therapiedauer
      Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG iv 6 Wo. beachte Therapiedauer


      Therapie Beta-Lactam Resistenz oder Allergie
      IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
      Nativklappen IE Vancomycin
      plus       		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG iv 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise


      Streptokokken

      Therapie bei Penicillin-empfindlichen Stämmen (MHK ≤ 0.125mg/L)
      IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
      Nativklappen IE Penicillin G
      oder       		6x 4 Mio IE iv 4 Wo.
      Ceftriaxon 1x 2g iv 4 Wo.
      bei Penicillin Allergie Vancomycin 30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 4 Wo.
      bei PVE/nosokomiale IE Therapie wie bei Nativklappen IE, Therapiedauer aber 6 Wochen


      Penicillin- sensible Stämme bei erhöhter Dosis (MHK 0.25-2mg/L)
      IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
      Nativklappen IE Penicillin G
      oder       		6x 4 Mio IE i.v.
      oder 24 Mio IE per Dauerinfusion       		4 Wo.
      Ceftriaxon 1x 2g iv 4 Wo.
      jeweils plus
      Gentamicin       		1x tgl. 3mg/kg KG iv 2 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      bei Penicillin Allergie Vancomycin
      plus       		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 4 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG iv 2 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      bei PVE/nosokomiale IE Therapie wie bei Nativklappen IE, Therapiedauer 6 Wochen


      Therapie bei Penicillin-resistenten Stämmen (MHK >2mg/L)
      IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
      Nativklappen IE Vancomycin
      plus       		30 (-60) mg/kg KG in 2 ED iv 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise
      Gentamicin 1x tgl. 3mg/kg KG iv 6 Wo. Dosierung und Talspiegel siehe Anwendungshinweise


      HACEK-Gruppe

      Therapie bei Penicillin-empfindlichen Stämmen (MHK ≤ 0.125mg/L)
      IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
      Nativklappen IE Ceftriaxon 1x 2g iv 4 Wo.
      bei Penicillin Allergie Ciprofloxacin 2-3x 400mg iv
      oder 2x 750mg po       		4 Wo.
      bei PVE/nosokomiale IE Therapie wie bei Nativklappen IE, Therapiedauer aber 6 Wochen


      Cutibacterium spp.

      Therapie bei Penicillin-empfindlichen Stämmen (MHK ≤ 0.125mg/L)
      IE Substanz Dosierung Dauer Kommentar
      Nativklappen IE Penicillin G 6x 4 Mio IE/d iv 4 Wo.
      bei Penicillin Allergie Clindamycin 3x 600mg iv/po 4 Wo.
      bei PVE/nosokomiale IE Therapie wie bei Nativklappen IE, Therapiedauer aber 6 Wochen

      Quellen

      1. ↑ Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung e.V. (2016) ESC Pocket Guidelines. Infektiöse Endokarditis, Version 2015. Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Grünwald Kurzfassung der „ESC Guidelines for the management of infective endocarditis“ (European Heart Journal, doi/10.1093/eurheartj/ehv319)
      2. ↑ Davierwala PM, Marin-Cuartas M, Misfeld M, Borger MA. The value of an "Endocarditis Team".Ann Cardiothorac Surg. 2019 Nov;8(6):621-629. doi: 10.21037/acs.2019.09.03. PMID: 31832352; PMCID: PMC6892719.
      3. ↑ Li JS, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633
      4. ↑ https://infektiopedia.de/wiki/Endokarditis
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