Staphylococcus aureus Bakteriämie

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Die Staphylococcus aureus Bakteriämie (SAB) ist nach Bakteriämien durch E. coli die zweithäufigste Blutstrominfektion mit einer Inzidenz von 20-30/100.000 Einwohner. Eine Infektion ist nicht nur häufig, sie ist zudem auch mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert. Lag die Letalität bis 1960 noch bei 80% konnte diese durch Entwicklung neuer Antibiotika deutlich gesenkt werden. Dennoch liegt sie immer noch zwischen 20-30%. Sekundäre Foci (in 30-40% der Fälle) und eine Rezidivrate von 10% erschweren häufig die Therapie. Die SAB erfordert somit eine zeitnahe erregergerechte Therapie und eine konsequente Diagnostik und sollte im Idealfall durch einen ABS Experten begleitet werden.

Erreger

1. grampositives kugelförmiges Bakterium
2. fakultativ pathogen
3. mikroskopische Darstellung als Haufenkokken
4. bei ca. 20% der Bevölkerung auf Haut und im Rachen nachweisbar
5. bildet verschiedene Enzyme

• Koagulase-positiv
• Hämolysine
• Kollagenase
• Leukozidine

Staph. aureus kann Biofilm bilden

Bakterium kann als "schlafender Phänotyp" im Gewebe persistieren = small colony variants

Möglichkeit der Ausbildung verschiedenster Resistenzmechanismen (MRSA)

Therapie Management

Aufgrund der hohen Letalität und der zahlreichen möglichen Komplikationen ist ein Therapie Management obligat.

1. Fokussuche
2. Fokussanierung
3. Auswahl des richtigen Antibiotikums
4. richtige Dosierung
5. Therapiekontrolle (Blutkulturen)
6. Therapiedauer

Statistisch kann ein Therapie Management die Sterblichkeit um ca. 50% reduzieren.

Bildquelle siehe Vogel et al. unter [1]

Fokussuche

Bei erst- und einmaligen Nachweis von Staph. aureus in einer Blutkultur (MSSA oder MRSA) gilt die Diagnose als gesichert. Dieser muss sich die Fokus Identifizierung, falls nicht bereits bekannt, anschließen.

Blutkulturen

Diese Hinweise gelten generell und sollten somit bei der Abnahme jedweder Blutkulturen beachtet werden!

• Abnahme der Blutkulturen vor Erstgabe eines Antibiotikums
• sollte bereits ein Antibiotikum verabreicht worden sein, Eintrag in Anforderung mit Angabe des Antibiotikums
• Beimpfung von 2 Paar Blutkulturflaschen (2x aerob, 2x anaerob)
• Blutabnahme nicht aus liegenden Gefäßzugängen. Ausnahme: frisch gelegte
• Blutabnahme von unterschiedlichen Punktionsorten
Beimpfung der Blutkulturflaschen mit 8 bis 10 ml Blut
• zwingende Einhaltung der allgemeinen Hygieneregeln (vermeide Kontamination!)
• Desinfektion der Einspritzgummis an den Blutkulturflaschen
• kein Einbringen von Luft in Blutkulturflaschen, auch nicht in die aerobe Flasche!
• keine Verzögerung der Blutentnahme durch warten auf Fieber!
• umgehender Transport ins Labor

Echokardiographie

Jeder Patient mit Staph. aureus Nachweis in einer Blutkultur muss einer Echokardiographie erhalten. Dabei muss es nach der Arbeit von Thomas L Holland et al. nicht immer eine transösophagale (TEE) sein. Bei Patienten die folgende Kriterien erfüllen reicht eine transthorakale Echokardiographie (TTE). Allerdings sollte wie bei jeder anderen Erkrankung im stationären Verlauf die Entscheidung reevaluiert werden.

• sterile Blutkultur in der ersten Kontrolle nach 4 Tagen
• keine vorhandenen (permanenten) intrakardialen Devices (Schrittmacherkabel, Herzklappenersatz, etc.)
• keine dauerhafte Hämodialyse
• keine klinischen Zeichen Zeichen/Hinweise auf eine Endokarditis oder Vorhandensein anderer sekundärer Foci

Bildgebung

Je nach vorliegenden Verdachtsfällen auf sekundäre oder andere Foci ist eine Stufendiagnostik bis zur CT/MRT oder gar eines FDG//PET-CT zur Fokussuche indiziert.

Komplikationen

Zur Steuerung der Therapiedauer hat sich das Vorhandensein von Komplikationen etabliert. Bei einer unkomplizierten SAB ist eine Therapiedauer von 14 Tagen im Allgemeinen ausreichend, während bei einer "komplizierten" SAB 28 Tage und mehr notwendig sein können. Dabei richtet sich die Therapiedauer nach der Sanierbarkeit des Infektfokus. Hierzu sollten auch unbedingt aktuelle Therapieempfehlungen berücksichtigt werden:

• Endokarditis
• Knochen- und Gelenkinfektionen

So steigt das Risiko für Komplikationen bei Vorliegen von:

• Herzklappenersatz um 5-10%
• Herzschrittmachern um 27-37%
• Gelenkersatz um 29-39%
• Osteosynthesematerial 7%
• tiefsitzender primärer Fokus
• positive Folgeblutkulturen nach 2-4 Tage nach initialer Blutkultur
• keine Entfieberung innerhalb von 72 Stunden nach Therapiebeginn

Dabei reicht das Erfüllen einer der Punkte aus der oben stehenden Liste um aus einer SAB eine komplizierte SAB zu machen!

Hinweise zur Therapie

Zur Therapie eignen sich nur Staphylokokken-wirksame Antibiotika. Hier sollte nicht nur auf das Resistogramm geachtet werden. Viele Kliniken/Labore, wie auch bei uns, sind dazu übergegangen bei SAB ein Erregerspezifisches Resistogramm zu übermitteln. Ein wichtiger Grund hierfür ist der Inoculum Effekt.

Inoculum Effekt

Definition: Anstieg der Minimalen Hemmkonzentration (MHK), wenn die Anzahl der in die Blutbahn inokulierten Erreger erhöht wird (Beispiel: 100Tsd auf 10 Millionen, Anstieg der MHK um das 4-fache (4 -> 16mg/L)). Durch den MHK Anstieg können einige als Staph. aureus sensibel getestete Antibiotika die nötige Konzentration nicht mehr erreichen und so "unwirksam" werden. Es besteht dabei kein Zusammenhang mit dem Infektfokus.

Vor diesem Hintergrund wurden in den vergangenen Jahren zahlreiche Studien durchgeführt. Herauszuheben sind dabei die, welche Oxacillin mit Cafazollin verglichen. So konnte Jennifer S. McDane 2017 in einer retrospektiven Studie zeigen, dass die

• 90 Tage Sterblichkeit von Cefazolin mit 20% vs. Oxacillin mit 25%
• und die 30 Tage Sterblichkeit mit 10% Cefazolin vs. 15% Oxacollin

lag.

Unterschied Nebenwirkungen

Bezüglich der Nebenwirkungen kamen Khalid Eljaaly et al. auf folgendes Ergebnis:

Unterschied Nebenwirkungen
	Flucloxacillin	Cefazolin
Hepatotoxizität	39%	15%
Nephrotoxizität	7.6%	0.8%
Nebenwirkungen	11.2%	1,5%
Inoculum Effekt	keiner	vorhanden
Thrombopenie	kein Unterschied
Neutropenie	kein Unterschied
C. diff. Häufigkeit	kein Unterschied

Aus den Daten lässt sich folgende Limitation ableiten: Einsatz von Flucloxacillin bevorzugt bei schwerer erkrankten Patienten Einsatz von Cefazolin bei unkomplizierten Staph. aureus Bakteriämien möglich

Therapie

Es sei nochmals darauf hingewiesen, dass es sich bei der SAB um ein sehr ernst zu nehmendes Erkrankungsbild handelt. Es wird daher dringend empfohlen das ABS Team zu informieren!

SAB bei MSSA
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer
SAB ohne Komplikationen
1. Wahl	Flucloxacillin	4x 2g iv bis 6x 2g iv	14 Tage
Alternative	Cefazolin	3x 2g iv	14 Tage
SAB mit Komplikationen
1. Wahl	Flucloxacillin	4x 2g iv bis 6x 2g iv	14 Tage

SAB bei MRSA
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer
1. Wahl	Daptomycin	8 mg/kg/24 h iv	mind. 14 Tage
Alternative	Vancomycin	Startdosis: 2x1 g/Tag Spiegelkontrolle erforderlich Talspiegel: 15-20 mg/l	mind. 14 Tage