Harnwegsinfektionen

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Eine der häufigsten Infektionen im ambulanten und klinischen Setting. Grundsätzlich ist Urin Screening v.a. in der ZNA/Notaufnahme als kritisch zu betrachten, da es zu Übertherapien führen kann. Zur Therapieentscheidung immer Klinik berücksichtigen.

Erreger

Erregerspektrum

in 80% gram-negative Erreger, wie: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacteriaceae (Bsp. Citrobacter freundii)
in 20% gram-positive Erreger, wie: Staphylokokken, Enterokokken, B-Streptokokken

Interpretation der Keimzahl im Urin

Interpretation der Keimzahlen bei einem Harnwegsinfekt (HWI)
	Uringewinnung	Keimzahl	Interpretation
asymptomatischer Patient	Mittelstrahlurin	≥ 10⁵ KbE/ml	HWI wahrscheinlich
		10⁴ KbE/ml	HWI wahrscheinlich bei männlichen Patienten
		10³-10⁴ KbE/ml	HWI möglich, v.a. bei Leukozyturie
		≤ 10³ KbE/ml	meist kein HWI v.a. bei fehlender Leukozyturie und neg. Hemmstofftest aber: bei Niereninsuffizienz Stad. III und IV HWI möglich bei Frauen HWI möglich, wenn in zwei aufeinander folgenden Proben Leukozyturie und Dysurie
	Katheterurin	≥10³ KbE/ml	HWI möglich
	Blasenpunktions Urin	jede Keimzahl	HWI möglich
symptomatischer Patient	Mittelstrahlurin	≥ 10⁵ KbE/ml	wenn in zwei aufeinander folgenden Proben, dann HWI wahrscheinlich

asymptomatische Bakteriurie

Definition

ab einer Keimzahl von 10⁴ ohne klinische Symptomatik, spricht von asymptomatischer Bakteriurie

Therapie

keine
Ausnahme: anstehende urologische Eingriff

Situation bei schwangeren:

Zystitis ist ein Risikofaktor für eine Frühgeburt, daher immer Antibiotika Therapie notwendig
bei asymptomatischer Bakteriurie kann laut Leitlinie keine Empfehlung ausgesprochen werden, da in Studien kein Beleg für einen Nutzen erbracht werden konnte
daher bei Schwangeren mit asymptomatischer Bakteriurie keine Urin-Screening empfohlen

unkomplizierter Harnwegsinfekt bei Frauen und Schwangeren

Pivmecillinam ist in zahlreichen Ländern seit vielen Jahren Mittel der Wahl zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis. Es zeichnet sich neben einer guten Wirksamkeit auch durch eine stabile Resistenzlage und guter Verträglichkeit aus.

Unkomplizierter Harnwegsinfekt bei Frauen und bei Schwangeren (entspricht komplizierten HWI)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Fosfomycin	3g po	1x	KI bei GFR < 20
Alternative	Pivmecillinam	3x 400mg po	3 d	keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Niereninsuffizienz
Alternative	Nitrofurantoin	4x 50 mg po	7 d	siehe Hinweisbox

Zu Nitrofurantonin bestehen einige Anwendungsbeschränkungen. Der Einsatz sollte daher immer kritisch hinterfragt werden.

erhöhtes Hämolyserisiko bei Feten - Vorsicht bei Einnahme 30 Tage vor Geburtstermin
erhöhtes Risiko für eine toxische Hepatitis sowie eine Pneumonitis
kontraindiziert bei Patientinnen mit Glukose-6-Phosphatdehydrogenase Mangel

Pyelonephritis

Bei der Pyelonephritis handelt es sich um eine interstitielle eitrige Entzündung der Niere, die bei Frauen häufiger vorkommt als bei Männern. Die Prävalenz ist dabei in der Altersgruppe der 20 bis 30 jährigen am höchsten.

Diagnostik

körperliche Untersuchung
Urinkultur und Urinstatus
CRP
zum Ausschluss komplizierender Faktoren Abdomen Sonographie
bei Schwangeren nach Abschluss der Therapie erneute Urinkultur zur Verifizierung der Eradikation

Therapie

leichte bis moderate Form

Pyelonephritis: leichte bis moderate Form (orale Therapie)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Levofloxacin	1x 750mg po	7-10 d	DANI GFR > 50: 100%
Alternative	Cefpodoxim	2x 200mg po	7-10 d	CAVE: kann zu vermehrten Auftreten von ESBL-Bildnern kommen. Beachte zudem Enterokokken-Lücke der Cephalosporine!
Alternative	Ciprofloxacin	2x 500mg po	7-10 d	DANI GFR > 60: 100%

schwere Form

ist gekennzeichnet durch das Auftreten systemischer Symptome, wie

Fieber
Verschlechterung des Allgemeinzustands
Übelkeit/Erbrechen

Pyelonephritis: schwere Form (iv Therapie)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Piperacillin/Tazobactam	3-4 x 4,5g iv	10-14 d	DANI GFR > 10: 100% gilt bei 4x 4,5g
Alternative	Levofloxacin	1x 750mg iv oder 2x 500mg iv	10-14 d	DANI GFR > 50: 100%
Alternative	Ciprofloxacin	2x 400mg iv	10-14 d	DANI GFR > 60: 100%

unkomplizierter Harnwegsinfekt bei jungen Männern

Da bei Männern grundsätzlich eine Beteiligung der Prostata in Erwägung gezogen werden muss ist bei der Auswahl des Antibiotikums darauf zu achten, dass dieses einen ausreichenden Wirkspiegel in der Prostata erreicht. Dies ist bei Fosfomycin und Nitrofurantoin nicht der Fall. Beide Substanzen sind daher auch nicht für die Behandlung der Zystitis des Mannes zugelassen.

Unkomplizierter Harnwegsinfekt bei jungen Männern
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Pivmecillinam	3 x 400mg po	3 d	keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Niereninsuffizienz
Alternative	Ciprofloxacin	4 x 400mg po	7 d	CAVE: rote Handbriefe

komplizierter Harnwegsinfekt bei Männern

Beachte: immer an Prostatitis, Epididymitis und Pyelonephritis denken! Immer Urinkultur vor Therapiebeginn!

komplizierter Harnwegsinfekt bei Männern mit/ohne Beteiligung der Prostata
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Ceftriaxon	1x 2000mg iv	7 - 10 d	bei Prostatitis Therapie über 21-28 d
Alternative	Piperacillin/Tazobactam	3x 4,5mg iv	7 - 10 d	bei Prostatitis Therapie über 21-28 d
Alternative bei Penicillin Allergie	Levofloxacin	2x 500mg iv/po	7 - 10 d	bei Prostatitis Therapie über 21-28 d

Bei Ceftriaxon sollte die bestehende Enterokokken Lücke berücksichtigt werden. Zudem sollten 3. Gernations Cephalosporinen immer mit Bedacht verordnet werden.