Harnwegsinfektionen

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Eine der häufigsten Infektionen im ambulanten und klinischen Setting. Grundsätzlich ist Urin Screening v.a. in der ZNA/Notaufnahme als kritisch zu betrachten, da es zu Übertherapien führen kann. Zur Therapieentscheidung immer Klinik berücksichtigen.

Definition

Bei der Diagnostik, Therapie und Prävention einer Zystitis sollten folgende Patientengruppen voneinander unterschieden werden:

Nicht-schwangere Frauen in der Prämenopause ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
Schwangere ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
Frauen in der Postmenopause ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
Jüngere Männer ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
Patient*Innnen mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen

Unkomplizierte Harnwegsinfektion

Eine Harnwegsinfektion wird als unkompliziert eingestuft, wenn

im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien vorliegen
keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen/Differenzialdiagnosen vorliegen

Zystits

Eine Zystitis (untere Harnwegsinfektion) wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome nur auf den unteren Harntrakt beziehen.

neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie)
imperativer Harndrang
Pollakisurie
Schmerzen oberhalb der Symphyse

Pyelonephritis

Eine Pyelonephritis (obere Harnwegsinfektion) sollte angenommen werden, wenn sich bei den akuten Symptomen, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (> 38 °C) finden.

asymptomatische Bakteriurie

ab einer Keimzahl von 10⁴ ohne klinische Symptomatik, spricht von asymptomatischer Bakteriurie

Dabei muss zwischen einer klinisch symptomatischen Harnwegsinfektion und einer asymptomatischen Bakteriurie unterschieden werden.

keine Therapie erforderlich
Ausnahme: anstehende urologische Eingriff

Situation bei schwangeren

Zystitis ist ein Risikofaktor für eine Frühgeburt, daher immer Antibiotika Therapie notwendig
bei asymptomatischer Bakteriurie kann laut Leitlinie keine Empfehlung ausgesprochen werden, da in Studien kein Beleg für einen Nutzen erbracht werden konnte
daher bei Schwangeren mit asymptomatischer Bakteriurie keine Urin-Screening empfohlen

Interpretation der Keimzahl im Urin

Interpretation der Keimzahlen bei einem Harnwegsinfekt (HWI)
	Uringewinnung	Keimzahl	Interpretation
asymptomatischer Patient	Mittelstrahlurin	≥ 10⁵ KbE/ml	HWI wahrscheinlich
		10⁴ KbE/ml	HWI wahrscheinlich bei männlichen Patienten
		10³-10⁴ KbE/ml	HWI möglich, v.a. bei Leukozyturie
		≤ 10³ KbE/ml	meist kein HWI v.a. bei fehlender Leukozyturie und neg. Hemmstofftest aber: bei Niereninsuffizienz Stad. III und IV HWI möglich bei Frauen HWI möglich, wenn in zwei aufeinander folgenden Proben Leukozyturie und Dysurie
	Katheterurin	≥10³ KbE/ml	HWI möglich
	Blasenpunktions Urin	jede Keimzahl	HWI möglich
symptomatischer Patient	Mittelstrahlurin	≥ 10⁵ KbE/ml	wenn in zwei aufeinander folgenden Proben, dann HWI wahrscheinlich

Erreger

Erregerspektrum

in 80% gram-negative Erreger, wie: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacteriaceae (Bsp. Citrobacter freundii)
in 20% gram-positive Erreger, wie: Staphylokokken, Enterokokken, B-Streptokokken

Am häufigsten wird eine Cystitis durch E. coli verursacht. Da die Sensibilität von Amoxicillin und Ampicillin gegenüber E. coli nur bei ca. 60% liegt, stellen diese Substanzen keine Option zur kalkulierten Therapie dar!

unkomplizierter Harnwegsinfekt bei Frauen und Schwangeren

Pivmecillinam ist in zahlreichen Ländern seit vielen Jahren Mittel der Wahl zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis. Es zeichnet sich neben einer guten Wirksamkeit auch durch eine stabile Resistenzlage und guter Verträglichkeit aus.

Unkomplizierter Harnwegsinfekt bei Frauen und bei Schwangeren (entspricht komplizierten HWI)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Fosfomycin	3g po	1x	Einmalgabe bei Niereninsuffizienz i.d.R. problemlos möglich
Alternative	Pivmecillinam	3x 400mg po	3 d	keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Niereninsuffizienz
Alternative	Nitrofurantoin	4x 50 mg po	7 d	siehe Hinweisbox

Zu Nitrofurantonin bestehen einige Anwendungsbeschränkungen. Der Einsatz sollte daher immer kritisch hinterfragt werden.

erhöhtes Hämolyserisiko bei Feten - Vorsicht bei Einnahme 30 Tage vor Geburtstermin
erhöhtes Risiko für eine toxische Hepatitis sowie eine Pneumonitis
kontraindiziert bei Patientinnen mit Glukose-6-Phosphatdehydrogenase Mangel

Pyelonephritis

Bei der Pyelonephritis handelt es sich um eine interstitielle eitrige Entzündung der Niere, die bei Frauen häufiger vorkommt als bei Männern. Die Prävalenz ist dabei in der Altersgruppe der 20 bis 30 jährigen am höchsten.

Diagnostik

körperliche Untersuchung
Urinkultur und Urinstatus
CRP
zum Ausschluss komplizierender Faktoren Abdomen Sonographie
bei Schwangeren nach Abschluss der Therapie erneute Urinkultur zur Verifizierung der Eradikation

Therapie

leichte bis moderate Form

Pyelonephritis: leichte bis moderate Form (orale Therapie)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Levofloxacin	1x 750mg po	5 d	DANI GFR > 50: 100%
Alternative	Cefpodoxim	2x 200mg po	10 d	CAVE: kann zu vermehrten Auftreten von ESBL-Bildnern führen. Dosis eigentlich zu niedrig. Keine Daten vorhanden zu Therapie in höherer Dosierung. In höherer Dosierung Gefahr der gastrointestinalen Nebenwirkungen erhöht.
Alternative	Ciprofloxacin	2x 500mg po	7-10 d	DANI GFR > 60: 100%

schwere Form

ist gekennzeichnet durch das Auftreten systemischer Symptome, wie

Fieber
Verschlechterung des Allgemeinzustands
Übelkeit/Erbrechen

Pyelonephritis: schwere Form (iv Therapie)
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Piperacillin/Tazobactam	3-4 x 4,5g iv	10-14 d	DANI GFR > 10: 100% gilt bei 4x 4,5g
Alternative	Ciprofloxacin	2x 400mg iv	10-14 d	DANI GFR > 60: 100% bessere Wirksamkeit gegenüber Pseudomonas aeruginosa als Levofloxacin

unkomplizierter Harnwegsinfekt bei jungen Männern

Da bei Männern grundsätzlich eine Beteiligung der Prostata in Erwägung gezogen werden muss ist bei der Auswahl des Antibiotikums darauf zu achten, dass dieses einen ausreichenden Wirkspiegel in der Prostata erreicht. Dies ist bei Fosfomycin und Nitrofurantoin nicht der Fall. Beide Substanzen sind daher auch nicht für die Behandlung der Zystitis des Mannes zugelassen.

Unkomplizierter Harnwegsinfekt bei jungen Männern
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Pivmecillinam	3 x 400mg po	3 d	keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Niereninsuffizienz
Alternative	Ciprofloxacin bei Penicillin Allergie	2 x 250mg po	7 d	CAVE: rote Handbriefe

komplizierter Harnwegsinfekt

Risikofaktoren, die mit einem komplizierten Verlauf assoziiert sind:

angeborene anatomische Veränderungen der Harnwege
erworbene anatomische Veränderungen
- Strikutren
- Tumore
- etc.
funktionelle Veränderungen

Entleerungsstörungen
vesiko-uretero-renaler Reflux

Immundefizienz
Leberinsuffizienz
entgleister/schlecht eingestellter Diabetes mellitus
immunsuppressive Therapie
eingebrachte Fremdkörpe (bspw. Harnleiterschienen)

komplizierter Harnwegsinfekt
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Ceftriaxon	1x 2000mg iv	7 - 10 d	bei Prostatitis Therapie über 21-28 d
Alternative	Piperacillin/Tazobactam	3x 4,5g iv	7 - 10 d	bei Prostatitis Therapie über 21-28 d
Alternative bei Penicillin Allergie	Ciprofloxacin	2x 400mg iv/ 2x 500mg po	7 - 10 d	bei Prostatitis Therapie über 21-28 d

Die Diagnose eines komplizierten Harnwegsinfekts ist nicht immer trivial und sollte bei Bedarf mit einer/einem erfahrenen Kolleg-/in besprochen weden! Vor Therapiebeginn immer Urinkultur gewinnen!

komplizierter Harnwegsinfekt mit resistenten Enterokokken

komplizierter Harnwegsinfekt mit (Vanco-)resistenten Enterokokken
Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen
1. Wahl	Linezolid	2x 600mg po (iv)	5 - 7 d

Hinweise: Linezolid wird unverändert zu 30% über den Urin ausgeschieden. Der Rest besteht aus zwei inaktive Metabolite. Dennoch eignet sich Linezolid zur Therapie einer symptomatischen Zystitis mit Vancomycin-resistenter Enterokokken. Da die orale Bioverfügbarkeit sehr gut, ist eine p.o. Therapie jederzeit möglich.^[1]^[2]

Quellen

↑ Wingler MJ, Patel NR, King ST, Wagner JL, Barber KE, Stover KR. Linezolid for the Treatment of Urinary Tract Infections Caused by Vancomycin-Resistant Enterococci. Pharmacy (Basel). 2021 Oct 26;9(4):175. doi: 10.3390/pharmacy9040175. PMID: 34842791; PMCID: PMC8628880.
↑ Pontefract BA, Rovelsky SA, Madaras-Kelly KJ. Linezolid to treat urinary tract infections caused by vancomycin-resistant Enterococcus. SAGE Open Med. 2020 Nov 4;8:2050312120970743. doi: 10.1177/2050312120970743. PMID: 33209303; PMCID: PMC7645773.

[1] Wingler MJ, Patel NR, King ST, Wagner JL, Barber KE, Stover KR. Linezolid for the Treatment of Urinary Tract Infections Caused by Vancomycin-Resistant Enterococci. Pharmacy (Basel). 2021 Oct 26;9(4):175. doi: 10.3390/pharmacy9040175. PMID: 34842791; PMCID: PMC8628880.

[2] Pontefract BA, Rovelsky SA, Madaras-Kelly KJ. Linezolid to treat urinary tract infections caused by vancomycin-resistant Enterococcus. SAGE Open Med. 2020 Nov 4;8:2050312120970743. doi: 10.1177/2050312120970743. PMID: 33209303; PMCID: PMC7645773.

[1]

[2]