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Ambulant erworbene Pneumonie: Unterschied zwischen den Versionen
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Ambulant erworbene Pneumonie (Quelltext anzeigen)
Version vom 28. Februar 2023, 12:38 Uhr
, 28. Februar 2023→Sonderformen der ambulant erworbenen Pneumonie
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====== <u>Sonderformen der ambulant erworbenen Pneumonie</u> ====== | ====== <u>Sonderformen der ambulant erworbenen Pneumonie</u> ====== | ||
<ol><li>Pneumonie des älteren Menschen, auch als ''nursing home-acquired pneumonia, NHAP'' bezeichnet</li><ul><li>stellt Sonderform der CAP dar</li><li>nur geringfügig abweichendes Erregerspektrum</li><li>unterscheiden sich aber grundsätzlich durch Alter, Funktionalität | <ol><li>Pneumonie des älteren Menschen, auch als ''nursing home-acquired pneumonia, NHAP'' bezeichnet</li><ul><li>stellt Sonderform der CAP dar</li><li>nur geringfügig abweichendes Erregerspektrum</li><li>unterscheiden sich aber grundsätzlich durch Alter, Funktionalität, Komorbiditäten, Schweregrad und Prognose</li></ul><br /> | ||
<li>healthcare-associated pneumonia, HCAP</li><ul><li>Klassifikation | <li>healthcare-associated pneumonia, HCAP</li><ul><li>Klassifikation dient der Erkennung von Risiko für Pneumonie durch multiresistente Erreger</li><li>Konzept war aber nicht prädiktiv</li><li>wird daher nicht mehr verwendet</li> | ||
</ul></ol><br /> | </ul></ol><br /> | ||
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==Gruppierung und Therapieziel== | ==Gruppierung und Therapieziel== | ||
Je nach Funktionalität des Patienten, Komorbidität und Prognose erfolgt die Einteilung der ambulant erworbenen Pneumonie in drei Gruppen. Es gilt zu beachten | Je nach Funktionalität des Patienten, Komorbidität und Prognose erfolgt die Einteilung der ambulant erworbenen Pneumonie in drei Gruppen. Es gilt zu beachten, dass es sich bei der Festlegung des Therapieziels in nicht seltenen Fällen um einen Prozess handelt.<br /> | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
! colspan="2" style="background-color:#B3B7FF;" scope="row"|Gruppierung der CAP | ! colspan="2" style="background-color:#B3B7FF;" scope="row"|Gruppierung der CAP | ||
| Zeile 71: | Zeile 71: | ||
== Risikostratefizierung == | == Risikostratefizierung == | ||
Zur Risikostratefizierung werden zum einen der CRB-65-Score und die modifizierten Kriterien der ATS/IDSA herangezogen. Ziel es rasch | Zur Risikostratefizierung werden zum einen der CRB-65-Score und die modifizierten Kriterien der ATS/IDSA herangezogen. Ziel ist es rasch die Patienten zu identifizieren, die eine intensivierte Therapie benötigen.<br /> | ||
======<u>CRB-65-Score</u>====== | ======<u>CRB-65-Score</u>====== | ||
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|1 | |1 | ||
|- | |- | ||
|R = respiratory rate, Atemfrequenz | |R = respiratory rate, Atemfrequenz ≥ 30/min | ||
|1 | |1 | ||
|- | |- | ||
|B = Blutdruck | |B = Blutdruck syst. < 90 mmHg oder diast. < 60 mmHg | ||
|1 | |1 | ||
|- | |- | ||
|Alter | |Alter ≥ 65 Jahre | ||
|1 | |1 | ||
|} | |} | ||
| Zeile 99: | Zeile 99: | ||
|- | |- | ||
! scope="col"|'''CRB-65 Score''' | ! scope="col"|'''CRB-65 Score''' | ||
! scope="col"|'''ambulante Patienten''' | ! scope="col"|'''ambulante Patienten<ref>Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-250. doi:10.1056/NEJM199701233360402</ref>''' | ||
! scope="col"|'''hospitalisierte Patienten''' | ! scope="col"|'''hospitalisierte Patienten<ref>Bauer TT, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Welte T, CAPNETZ Study Group. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med. 2006;260(1):93-101. doi:10.1111/j.1365-2796.2006.01657.</ref>''' | ||
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|0 Punkte | |0 Punkte | ||
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<br /> | <br /> | ||
======<u>Schweregrad</u>====== | ======<u>Schweregrad</u>====== | ||
Um den Schweregrad einer ambulanten Pneumonie bestimmen zu können, muss neben dem CRB-65 Score die Oxygenierung und eventuell vorhandene Komorbiditäten heran gezogen werden.<br /> | Um den Schweregrad einer ambulanten Pneumonie bestimmen zu können, muss neben dem CRB-65 Score die Oxygenierung und eventuell vorhandene Komorbiditäten heran gezogen werden.<br /> | ||
| Zeile 136: | Zeile 137: | ||
|} | |} | ||
<br /> | <br /> | ||
Unter der Prämisse die Patienten zu detektieren, die einer intensivierten Therapie und Überwachung unterzogen werden müssen, | Unter der Prämisse die Patienten zu detektieren, die einer intensivierten Therapie und Überwachung unterzogen werden müssen, werden die modifizierten ATC/IDSA Kriterien zur weiteren Differenzierung heran gezogen. Es gibt zwei Major und neun Minor-Kriterien: | ||
<br /> | <br /> | ||
<u>Major Kriterien</u> | <u>Major Kriterien</u> | ||
<ul><li> | <ul><li>Notwendigkeit der Invasiven mechanischen Beatmung</li><li>Septischer Schock mit Notwendigkeit/Gabe von Vasopressoren</li></ul><br /> | ||
<u>Minor-Kriterien</u><br /> | <u>Minor-Kriterien</u><br /> | ||
<ul><li>Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤ 55mmHg bzw. ≤ 7kPa bei Raumluft)</li><li>Atemfrequenz ≥ 30/Minute</li><li>Multilobäre Infiltrate in der | <ul><li>Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤ 55mmHg bzw. ≤ 7kPa bei Raumluft)</li><li>Atemfrequenz ≥ 30/Minute</li><li>Multilobäre Infiltrate in der Röntge Thoraxaufnahme</li><li>neu aufgetretene Bewusstseinsstörung</li><li>systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie</li><li>akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥ 20mg/dl)</li><li>Leukopenie < 4.000/µl</li><li>Thrombozytopenie < 100.000 /µl</li><li>Körpertemperatur < 36°C</li></ul><br /> | ||
<u>Beurteilung der ATS/IDSA Kriterien</u><br /> | <u>Beurteilung der ATS/IDSA Kriterien</u><br /> | ||
Sind mindesten 2 von 9 | Sind mindesten 2 von 9 Minor-Kriterien oder ein Major-Kriterium erfüllt, ist eine intensivmedizinische Betreuung des Patienten indiziert!<br /> | ||
==Diagnostik== | ==Diagnostik== | ||
======<u>Basisdiagnostik</u>====== | ======<u>Basisdiagnostik</u>====== | ||
<ul><li>Röntgen Thorax oder Thoraxsonographie</li><li>2x Paar Blutkulturen</li><li>Sputum/Trachealsekret</li><li>Entzündungsparameter (BB, CRP, PCT)</li><li>mind. kapilliäre BGA (Laktat)</li><li>Oxygenierung</li></ul><br /> | <ul><li>Röntgen Thorax oder Thoraxsonographie</li><li>2x Paar Blutkulturen</li><li>Sputum/Trachealsekret</li><li>Entzündungsparameter (BB, CRP, PCT)</li><li>mind. kapilliäre BGA (Laktat)</li><li>Messung der Oxygenierung</li></ul><br /> | ||
======<u>zusätzliche Diagnostik</u>====== | ======<u>zusätzliche Diagnostik</u>====== | ||
<ul><li>Legionellen-AG im Urin</li><li>Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junge Patient:innen, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)</li><li>Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nase-Rachenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten)</li><li>SARS-CoV-2 Abstrich (PCR)</li><li>Pneumokokken-Antigen im Urin (zur Therapiefokussierung) -> hat aktuell in der S3-Leitlinie nur eine moderate Empfehlung</li></ul><br /> | <ul><li>Legionellen-AG im Urin</li><li>Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junge Patient:innen, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)</li><li>Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nase-Rachenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten)</li><li>SARS-CoV-2 Abstrich (PCR)</li><li>Pneumokokken-Antigen im Urin (zur Therapiefokussierung) -> hat aktuell in der S3-Leitlinie nur eine moderate Empfehlung</li></ul><br /> | ||
==Erreger und Befunde== | ==Erreger und Befunde== | ||
Der häufigster Erreger einer ambulant erworbenen Pneumonie ist nach wie vor Streptococcus pneumoniae. Befürchtungen der letzten Jahre bezüglich einer Verschiebung hin zu selteneren oder | Der häufigster Erreger einer ambulant erworbenen Pneumonie ist nach wie vor Streptococcus pneumoniae. Befürchtungen der letzten Jahre bezüglich einer Verschiebung hin zu selteneren oder multiresistenten Erregern haben sich (glücklicherweise) nicht bewahrheitet.<br/> | ||
======<u>häufige Erreger</u>====== | ======<u>häufige Erreger</u>====== | ||
<ul><li>S. pneumoniae</li><li>Mycoplasma pneumoniae</li><li>verschiedene Viren</li></ul><br /> | <ul><li>S. pneumoniae</li><li>Mycoplasma pneumoniae</li><li>verschiedene Viren</li></ul><br /> | ||
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<br /> | <br /> | ||
======<u>keine Erreger</u>====== | ======<u>keine Erreger</u>====== | ||
Es gibt "Erreger" die immer wieder Mal zur Einleitung oder | Es gibt "Erreger" die immer wieder Mal zur Einleitung oder Eskalation einer Therapie führen, obwohl sie keine Rolle als Ursache für eine Pneumonie spielen.<br /> | ||
<ul><li>vergrünende Streptokokken</li><li>Staphylococcus epidermidis und andere koagulase-negative Staphylokokken</li><li>Enterokokken</li><li>Corynebakterien</li><li>Neisserien (außer (sehr selten) N. meningitidis)</li><li>Haemophilus spp. (außer H. influenzae)</li><li>Candida spp.</li></ul><br /> | <ul><li>vergrünende Streptokokken</li><li>Staphylococcus epidermidis und andere koagulase-negative Staphylokokken</li><li>Enterokokken</li><li>Corynebakterien</li><li>Neisserien (außer (sehr selten) N. meningitidis)</li><li>Haemophilus spp. (außer H. influenzae)</li><li>Candida spp.</li></ul><br /> | ||
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Die Beurteilung von Sputumbefunden ist oft mit einer gewissen Unsicherheit verbunden. Werden aber bestimmte Qualitätsindikatoren eingehalten, können sie als Erregernachweis herangezogen werden <ref>Rosón B, Carratalà J, Verdaguer R et al. Prospective study of the usefulness of sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Clin Infect Dis 2000;31: 869-874</ref><ref>Anevlavis S, Petroglou N, Tzavaras A et al. A prospective study of the diagnostic utility of sputum Gram stain in pneumonia. J Infect 2009; 59: 83-89</ref><ref>ukuyama H, Yamashiro S, Kinjo K et al. Validation of sputum Gram stain for treatment of community-acquired pneumonia and healthcare-associated pneumonia: a prospective observational study. BMC Infect Dis 2014; 18: 534</ref>. Hierbei spielt die Angabe über Anzahl der Zellen im Mibi-Befund eine Rolle. Sollten vorwiegend Granulozyten und nur wenig bis keine Plattenepithelien zu sehen sein, so erfüllt er die Qualitätsindikatoren und kann als Therapiegrundlage dienen. Dennoch gibt es einige Erreger deren Nachweis meist nicht als verantwortlich für die ambulant erworbene Pneumonie in Betracht gezogen werden können, da sie typische Bestandteile der Normalflora sind:<br /> | Die Beurteilung von Sputumbefunden ist oft mit einer gewissen Unsicherheit verbunden. Werden aber bestimmte Qualitätsindikatoren eingehalten, können sie als Erregernachweis herangezogen werden <ref>Rosón B, Carratalà J, Verdaguer R et al. Prospective study of the usefulness of sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Clin Infect Dis 2000;31: 869-874</ref><ref>Anevlavis S, Petroglou N, Tzavaras A et al. A prospective study of the diagnostic utility of sputum Gram stain in pneumonia. J Infect 2009; 59: 83-89</ref><ref>ukuyama H, Yamashiro S, Kinjo K et al. Validation of sputum Gram stain for treatment of community-acquired pneumonia and healthcare-associated pneumonia: a prospective observational study. BMC Infect Dis 2014; 18: 534</ref>. Hierbei spielt die Angabe über Anzahl der Zellen im Mibi-Befund eine Rolle. Sollten vorwiegend Granulozyten und nur wenig bis keine Plattenepithelien zu sehen sein, so erfüllt er die Qualitätsindikatoren und kann als Therapiegrundlage dienen. Dennoch gibt es einige Erreger deren Nachweis meist nicht als verantwortlich für die ambulant erworbene Pneumonie in Betracht gezogen werden können, da sie typische Bestandteile der Normalflora sind:<br /> | ||
<ul><li>vergrünende (viridans) Streptokokken</li><li>Neisserien</li><li>Corynebakterien</li><li>Staphylococcus epidermidis</li></ul><br /> | <ul><li>vergrünende (viridans) Streptokokken</li><li>Neisserien</li><li>Corynebakterien</li><li>Staphylococcus epidermidis</li></ul><br /> | ||
Bei Staphylococcus aureus verhält es sich ähnlich. Allerdings muss der Nachweis immer als kritisch betrachtet werden. Ca. 20% der Menschen sind asymptomatische Staph. aureus Träger im Nasen-Rachen-Raum. Unter Berücksichtigung der oben genannten Qualitätskriterien und bei | Bei Staphylococcus aureus verhält es sich ähnlich. Allerdings muss der Nachweis immer als kritisch betrachtet werden. Ca. 20% der Menschen sind asymptomatische Staph. aureus Träger im Nasen-Rachen-Raum. Unter Berücksichtigung der oben genannten Qualitätskriterien und bei zusätzlichem vorliegen in Reinkultur, ist er aber als Auslöser der Pneumonie in Betracht zu ziehen. Ähnlich verhält es sich mit Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa.<br /> | ||
==Therapie== | ==Therapie== | ||
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|1. Wahl | |1. Wahl | ||
|Amoxicillin/Clavulansäure<br />''plus''<br />Makrolid für 3 Tage | |Amoxicillin/Clavulansäure<br />''ggf. plus''<br />Makrolid für '''3 Tage''' | ||
|3x 875/125mg po | |3x 875/125mg po | ||
|5 - 7 d | |5 - 7 d | ||
| | | wenn Makrolid, dann | ||
auch Serologie auf | |||
Atypica | |||
|- | |- | ||
|Alternative | |Alternative | ||
|Ampicillin/Sulbactam<br />''plus''<br />Makrolid für 3 Tage | |Ampicillin/Sulbactam<br />''ggf. plus''<br />Makrolid für '''3 Tage''' | ||
|3x 3g iv | |3x 3g iv | ||
|5 - 7 d | |5 - 7 d | ||
| | | wenn Makrolid, dann | ||
auch Serologie auf | |||
Atypica | |||
|- | |- | ||
|bei begründeter Penicillin Allergie | |bei begründeter Penicillin Allergie | ||
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| class="mbox-image"| [[Image:Ambox_important_orange.svg.png|42px]] | | class="mbox-image"| [[Image:Ambox_important_orange.svg.png|42px]] | ||
| style="padding: 0.25em 0.5em; width: 100%;" | '''Makrolide''': In der aktuellen Leitlinie wird | | style="padding: 0.25em 0.5em; width: 100%;" | '''Makrolide''': In der aktuellen Leitlinie wird Azithromycin anstatt Clarythromycin empfohlen. Beide Substanzen sind in der Wirksamkeit in diesem Falle gleichwertig. Azythromycin sollte beim älteren Menschen aber vorgezogen werden. Insbesondere gilt hier auch das geringere Interaktionspotential zu berücksichtigen. Die Rolle der Immunmodulation ist nicht ganz sicher. '''ABER:''' Azithromycin übt einen stärkeren Selektionsdruck auf die Bakterien aus! Grundsätzlich sollte die Frage gestellt werden, ob ein Makrolid überhaupt indiziert ist! | ||
|} | |} | ||
<br /> | <br /> | ||
| Zeile 307: | Zeile 314: | ||
|- | |- | ||
|1. Wahl | |1. Wahl | ||
|Piperacillin/Tazobactam<br />''plus''<br />Makrolid für 3 Tage | |Piperacillin/Tazobactam<br />''plus''<br />Makrolid für '''3 Tage''' | ||
|4x 4,5g iv | |4x 4,5g iv | ||
|5 - 7 d | |5 - 7 d | ||
| Zeile 313: | Zeile 320: | ||
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|Alternative | |Alternative | ||
|Ampicillin/Sulbactam<br />''plus''<br />Makrolid für 3 Tage | |Ampicillin/Sulbactam<br />''plus''<br />Makrolid für '''3 Tage''' | ||
|3x 3g iv | |3x 3g iv | ||
|5 - 7 d | |5 - 7 d | ||
| | | Loading Dose 3g über 30min, im Anschluss prolongierte Gabe über 3h | ||
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|bei begründeter Penicillin Allergie | |bei begründeter Penicillin Allergie | ||