Harnwegsinfektionen

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Eine der häufigsten Infektionen im ambulanten und klinischen Setting. Grundsätzlich ist Urin Screening v.a. in der ZNA/Notaufnahme als kritisch zu betrachten, da es zu Übertherapien führen kann. Zur Therapieentscheidung immer Klinik berücksichtigen.

Erreger

Erregerspektrum

  • in 80% gram-negative Erreger, wie: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacteriaceae (Bsp. Citrobacter freundii)
  • in 20% gram-positive Erreger, wie: Staphylokokken, Enterokokken, B-Streptokokken


  Am häufigsten wird eine Cystitis durch E. coli verursacht. Da die Sensibilität von Amoxicillin und Ampicillin gegenüber E. coli nur bei ca. 60% liegt, stellen diese Substanzen keine Option zur kalkulierten Therapie dar!

Interpretation der Keimzahl im Urin

Interpretation der Keimzahlen bei einem Harnwegsinfekt (HWI)
Uringewinnung Keimzahl Interpretation
asymptomatischer Patient Mittelstrahlurin ≥ 105 KbE/ml HWI wahrscheinlich
104 KbE/ml HWI wahrscheinlich bei männlichen Patienten
103-104 KbE/ml HWI möglich, v.a. bei Leukozyturie
≤ 103 KbE/ml meist kein HWI

v.a. bei fehlender Leukozyturie und neg. Hemmstofftest aber:

  • bei Niereninsuffizienz Stad. III und IV HWI möglich
  • bei Frauen HWI möglich, wenn in zwei aufeinander folgenden Proben Leukozyturie und Dysurie
Katheterurin ≥103 KbE/ml HWI möglich
Blasenpunktions Urin jede Keimzahl HWI möglich
symptomatischer Patient Mittelstrahlurin ≥ 105 KbE/ml wenn in zwei aufeinander folgenden Proben, dann HWI wahrscheinlich


asymptomatische Bakteriurie

Definition

  • ab einer Keimzahl von 104 ohne klinische Symptomatik, spricht von asymptomatischer Bakteriurie

Therapie

  • keine
  • Ausnahme: anstehende urologische Eingriff

Situation bei schwangeren:

  • Zystitis ist ein Risikofaktor für eine Frühgeburt, daher immer Antibiotika Therapie notwendig
  • bei asymptomatischer Bakteriurie kann laut Leitlinie keine Empfehlung ausgesprochen werden, da in Studien kein Beleg für einen Nutzen erbracht werden konnte
  • daher bei Schwangeren mit asymptomatischer Bakteriurie keine Urin-Screening empfohlen

unkomplizierter Harnwegsinfekt bei Frauen und Schwangeren

Pivmecillinam ist in zahlreichen Ländern seit vielen Jahren Mittel der Wahl zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis. Es zeichnet sich neben einer guten Wirksamkeit auch durch eine stabile Resistenzlage und guter Verträglichkeit aus.

Unkomplizierter Harnwegsinfekt bei Frauen und bei Schwangeren (entspricht komplizierten HWI)
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Fosfomycin 3g po 1x Einmalgabe bei Niereninsuffizienz i.d.R. problemlos möglich
Alternative Pivmecillinam 3x 400mg po 3 d keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Niereninsuffizienz
Alternative Nitrofurantoin 4x 50 mg po 7 d siehe Hinweisbox
  Zu Nitrofurantonin bestehen einige Anwendungsbeschränkungen. Der Einsatz sollte daher immer kritisch hinterfragt werden.
  • erhöhtes Hämolyserisiko bei Feten - Vorsicht bei Einnahme 30 Tage vor Geburtstermin
  • erhöhtes Risiko für eine toxische Hepatitis sowie eine Pneumonitis
  • kontraindiziert bei Patientinnen mit Glukose-6-Phosphatdehydrogenase Mangel


Pyelonephritis

Bei der Pyelonephritis handelt es sich um eine interstitielle eitrige Entzündung der Niere, die bei Frauen häufiger vorkommt als bei Männern. Die Prävalenz ist dabei in der Altersgruppe der 20 bis 30 jährigen am höchsten.

Diagnostik

  • körperliche Untersuchung
  • Urinkultur und Urinstatus
  • CRP
  • zum Ausschluss komplizierender Faktoren Abdomen Sonographie
  • bei Schwangeren nach Abschluss der Therapie erneute Urinkultur zur Verifizierung der Eradikation

Therapie

leichte bis moderate Form
Pyelonephritis: leichte bis moderate Form (orale Therapie)
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Levofloxacin 1x 750mg po 7-10 d DANI GFR > 50: 100%
Alternative Cefpodoxim 2x 200mg po 7-10 d CAVE: kann zu vermehrten Auftreten von ESBL-Bildnern führen.

Beachte zudem Enterokokken-Lücke der Cephalosporine!

Alternative Ciprofloxacin
bei Penicillin Allergie
2x 500mg po 7-10 d DANI GFR > 60: 100%
schwere Form

ist gekennzeichnet durch das Auftreten systemischer Symptome, wie

  • Fieber
  • Verschlechterung des Allgemeinzustands
  • Übelkeit/Erbrechen
Pyelonephritis: schwere Form (iv Therapie)
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 4,5g iv 10-14 d DANI GFR > 10: 100%

gilt bei 4x 4,5g

Alternative Levofloxacin 1x 750mg iv oder

2x 500mg iv

10-14 d DANI GFR > 50: 100%
Alternative Ciprofloxacin 2x 400mg iv 10-14 d DANI GFR > 60: 100%


unkomplizierter Harnwegsinfekt bei jungen Männern

Da bei Männern grundsätzlich eine Beteiligung der Prostata in Erwägung gezogen werden muss ist bei der Auswahl des Antibiotikums darauf zu achten, dass dieses einen ausreichenden Wirkspiegel in der Prostata erreicht. Dies ist bei Fosfomycin und Nitrofurantoin nicht der Fall. Beide Substanzen sind daher auch nicht für die Behandlung der Zystitis des Mannes zugelassen.

Unkomplizierter Harnwegsinfekt bei jungen Männern
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Pivmecillinam 3 x 400mg po 3 d keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Niereninsuffizienz
Alternative Ciprofloxacin
bei Penicillin Allergie
4 x 400mg po 7 d CAVE: rote Handbriefe


komplizierter Harnwegsinfekt bei Männern

Beachte: immer an Prostatitis, Epididymitis und Pyelonephritis denken! Immer Urinkultur vor Therapiebeginn!

komplizierter Harnwegsinfekt bei Männern mit/ohne Beteiligung der Prostata
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Ceftriaxon 1x 2000mg iv 7 - 10 d bei Prostatitis Therapie über 21-28 d
Alternative Piperacillin/Tazobactam 3x 4,5mg iv 7 - 10 d bei Prostatitis Therapie über 21-28 d
Alternative
bei Penicillin Allergie
Levofloxacin 2x 500mg iv/po 7 - 10 d bei Prostatitis Therapie über 21-28 d
  Bei Ceftriaxon sollte die bestehende Enterokokken Lücke berücksichtigt werden. Zudem sollten 3. Gernations Cephalosporinen immer mit Bedacht verordnet werden.