Periprothetische Infektionen

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Periprothetische Infektionen können perioperativ, per continuitatem bei bestehenden Haut- und Weichteilinfektionen oder aufgrund hämatogener Streuung entstehen. Man unterscheidet dabei Früh- (ein bis drei Monate postoperativ) von Spätinfektionen (ab drei Monate postoperativ). Aufgrund fehlender Evidenz und nationalen Leitlinien zu Definition, Diagnosekriterien sowie der operativen und medikamentösen Therapie, sollten Therapieentscheidungen v.a. bezüglich der antiinfektiven Therapie interdisziplinär getroffen werden. Im Idealfall besteht so ein Team aus dem behandelnden Unfallchirurgen bzw. Orthopöden, einem Infektiolegen/ABS-Experten sowie des hinzuziehen eines Mikrobiologen.

Diagnostik

Nach Definition der Infectious Diseases Society of America (IDSA) von 2012 liegt eine periprothetische Infektion vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

  • Fistel zur Prothese
  • eitrige Entzündung
  • histologische Zeichen einer Infektion
  • Erregernachweis in mindestens 2 positiven intraoperativ oder präoperativ entnommenen Proben oder
  • bei hochpathogenen Erreger (u.a. bei S. aureus) auch 1 positive Probe ausreichend
  • Mindestens 4-6 Gewebeproben aus verschiedenen Lokalisationen sollten zur mikrobiologischen Kultur (aerobe und anaerobe Kultur), idealerweise vor Beginn einer antiinfektiven Therapie

Falsch-positive Ergebnisse sind durch Kontamination möglich, daher ist die Entnahme mehrerer Proben sinnvoll. Ebenso kann es zu falsch-negativen Ergebnissen durch eine antiinfektive Vortherapie kommen.

Quelle: Infektiopedia.de

Erreger

Zeitpunkt nach der Operation < 3 Monate > 3 Monate Jederzeit
Art der Infektion Frühinfektion Verzögerte (low-grade) Infektion Spätinfektion
Infektionsweg Perioperativ Perioperativ Hämatogen oder kontinuirlich übergreifend
Klinische Symptome Lokale Rötung, Überwärmung, Fieber, Schmerzen, Wunddehiszenz, Sekretion Persistierende oder neu aufgetretene Schmerzen, Lockerung, Fistel Akut oder subakut
Häufige Erreger Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken Koagulase-negative Staphylokokken, Cutibacterium acnes Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptokokken

Quelle: infektiopedia.de

Therapie - grundsätzliches

In diesem Wiki möchten wir uns auf die antiinfektive Therapie beschränken, da das operative Vorgehen in Händen des/-r Operateurs/-in liegt. Eine interdisziplinäre Behandlung sollte aber immer präferiert werden. Hierbei gilt zu beachten, dass eine periprothetische Infektion immer erregerspezifisch erfolgen sollte.

Staphylokokken Infektion

Erreger: Staphylococcus aureus (MSSA)
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Flucloxacillin 6x 2g iv 12 Wochen* DANI GFR > 18: 100%
Alternativ Cefazolin 3x 2g iv 12 Wochen* DANI GFR > 35: 100%
zusätzlich bei Fremdmaterial assoziierter Infektion Rifampicin 1x 600mg iv oder 2x 450mg po 12 Wochen* DANI nicht erforderlich
zusätzlich: Alternativ Fosfomycin 3x 5g iv 12 Wochen* DANI GFR > 40: 100%

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung


Erreger: Staphylococcus aureus (MSSA) und spp.
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Vancomycin siehe Dosierungsschema 12 Wochen* Talspiegelbestimmung
Alternativ Daptomycin 1x 8 - 10 mg/kg KG iv** 12 Wochen* DANI GFR > 35: 100%
zusätzlich bei Fremdmaterial assoziierter Infektion Rifampicin 1x 600mg iv oder 2x 450mg po 12 Wochen* DANI nicht erforderlich
zusätzlich: Alternativ Fosfomycin 3x 5g iv 12 Wochen* DANI GFR > 40: 100%

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung

** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung


orale Sequenztherapie bei Staphylococcus aureus (MSSA) und spp. ohne Fremdmaterial
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Cotrimoxazol 3x 960mg po 12 Wochen* DANI GFR >30: 100%
Alternativ Clindamycin 3x 600mg po 12 Wochen* DANI leicht-mittelschwere NI: 100%
oder Doxycyclin 1x 100mg po 12 Wochen* DANI nicht erforderlich
oder Levofloxacin

plus

Rifampicin

2x 500mg po

plus

2x 450mg po

12 Wochen* DANI GFR > 50:100%


DANI nicht erforderlich

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung

** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

CAVE: wegen schlechter Bioverfügbarkeit orale Betalaktame meiden.


orale Sequenztherapie bei Staphylococcus aureus (MSSA) und spp. mit Fremdmaterial
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Cotrimoxazol

plus

Rifampicin

3x 960mgpo

plus

2x 450mg po

12 Wochen* DANI GFR >30: 100%


DANI nicht erforderlich

Alternativ Doxycyclin

plus

Rifampicin

2x 100mg po

plus

2x 450mg po

12 Wochen* DANI nicht erforderlich
oder Levofloxacin

plus

Rifampicin

2x 500mg po

plus

2x 450mg po

12 Wochen* DANI GFR > 50: 100%


DANI nicht erforderlich

* zur Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, 12 Wochen basieren auf Expertenmeinung

CAVE: möglichst keine Kombination von Rifampicin mit Clindamycin oder Linezolid


Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-sensibel

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-sensibel
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Ampicillin 6x 2g iv 12 Wochen* DANI GFR > 30: 100%
Alternativ Vancomycin siehe Dosierungsschema 12 Wochen* DANI GFR > 70: 100%
oder Daptomycin 1 x 10 - 12 mg/kg KG po * 12 Wochen* DANI GFR > 30: 100%
orale Sequenztherapie Amoxicillin 3x 1g po 12 Wochen* DANI GFR > 30: 100%

* Daptomycin: hohe Dosis off-label, Expertenmeinung


Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-resistent

Enterokokken spp. Infektion - Ampicillin-resistent
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Vancomycin siehe Dosierungsschema 12 Wochen* DANI GFR > 70: 100%
Alternativ Daptomycin 1 x 10 - 12 mg/kg KG po * 12 Wochen* DANI GFR > 30: 100%
oder Linezolid ** 2x 600mg po 12 Wochen* DANI nicht erforderlich

* Daptomycin: hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

** Linezolid: zugelassene max. Therapiedauer 28 Tage


Streptokokken

Streptokokken Infektion
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Penicillin G 4x 5 Mio IE iv 12 Wochen* DANI GFR > 45 : 100%
orale Sequanztherapie Amoxicillin 3x 2g po 12 Wochen* DANI GFR > 30: 100%


Enterobakterien

Enterobakterien Infektion
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Ampicillin 6x 2g iv 12 Wochen* DANI GFR > 30: 100%
Alternativ Ceftriaxon 1x 2g iv 12 Wochen* DANI GFR > 10: 100%
orale Sequenztherapie Ciprofloxacin 2x 750mg po 12 Wochen* DANI GFR > 60: 100%


Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa Infektion
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Piperacillin 4x 4g iv 12 Wochen* DANI GFR > 40: 100%
Alternativ Ceftazidim 3x 3g iv 12 Wochen* DANI GFR > 50: 100%
orale Sequenztherapie Ciprofloxacin 2x 750mg po 12 Wochen* DANI GFR > 60: 100%

Bei Pseudomonas-Infektionen immer hohe Dosis verwenden!


Candida spp.

Candida spp. Infektion
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
1. Wahl Caspofungin Tag 1: 1x 70mg iv

danach:1x 50mg iv bei KG < 80kg

oder: 1x 70mg iv bei KG > 80kg

12 Wochen* DANI nicht erforderlich
orale Sequenztherapie Fluconazol Tag 1: 1x 800mg po

danach: 1x 400mg po

12 Wochen* DANI GFR > 50: 100%


Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis Infektion
Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen
Initialtherapie Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin)

plus Rifampicin

plus Pyrazinamid

plus Ethambutol

2 Monate siehe Info
Anschlusstherapie Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin)

plus Rifampicin

siehe Info