Invasive Aspergillose

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 25.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 25.10.2026

Kurzüberblick

Ein positiver Aspergillus-Nachweis bedeutet nicht automatisch eine invasive Infektion. Die Diagnose stützt sich auf drei Säulen: Wirtsfaktor, Klinik mit Bildgebung und Mykologie. Nur so lässt sich eine Kolonisation sicher abgrenzen [1].

Die invasive Aspergillose entsteht durch Einatmen von Sporen aus der Umwelt. Von Mensch zu Mensch wird sie nicht übertragen. Klassische Risikogruppen sind Patient:innen mit langer Neutropenie, nach allogener Stammzelltransplantation und nach Lungentransplantation. Zunehmend betroffen sind Intensivpatient:innen mit schwerer Influenza oder COVID-19, unter hochdosierten Steroiden und unter neuen Immuntherapien [2][3]. Bei akuter myeloischer Leukämie erkranken etwa 6 %, die Letalität liegt bei etwa einem Drittel [4].

Mittel der Wahl sind Isavuconazol oder Voriconazol [2][5][6]. Grundlage sind die deutsche S1-Leitlinie für Intensivpatient:innen [2], die Empfehlungen der AGIHO [7] und die europäische Leitlinie [5].

Siehe auch Therapeutisches Drug Monitoring und Wechselwirkungen von Antiinfektiva.

Definition und Einteilung

Invasiv heißt: Der Pilz wächst in Gewebe oder Gefäße ein. Die Einteilung folgt den Konsensuskriterien von EORTC/MSGERC 2020 [1]. Sie sind für Studien gemacht. Behandelt wird bei begründetem Verdacht, ohne auf die Kategorie „wahrscheinlich“ zu warten [2].

Die drei Säulen

  • Wirtsfaktor: relevante Immunsuppression, z. B. Neutropenie, Stammzelltransplantation, hochdosierte Steroide (Liste unter Risikogruppen).
  • Klinik und Bildgebung: typisches Zeichen im Dünnschicht-CT (dichter, scharf begrenzter Herd mit oder ohne Halo, Air-crescent, Kaverne, keilförmige Konsolidierung) oder typischer bronchoskopischer Befund.
  • Mykologie: Galactomannan oder PCR positiv, Kultur oder Mikroskopie aus BAL.
KategorieVoraussetzung
Gesichert (proven)Hyphen mit Gewebeschaden in Histologie oder Zytologie, oder Kultur aus sterilem Material. Goldstandard, aber oft schwer zu gewinnen.
Wahrscheinlich (probable)Alle drei Säulen erfüllt: Wirtsfaktor plus Klinik/Bildgebung plus Mykologie. Standardbefund für die gezielte Therapie.
Möglich (possible)Wirtsfaktor plus Klinik/Bildgebung, aber kein ausreichender mykologischer Nachweis.
Nach EORTC/MSGERC 2020 [1].

Typische Einordnung

SituationEinordnungBegründung
Histologie: invasive Hyphen im Lungengewebegesichertdirekter Nachweis im Gewebe
BAL-Kultur positiv bei Neutropenie und Halo-ZeichenwahrscheinlichWirtsfaktor, Klinik und Mykologie erfüllt
Typisches CT bei Immunsuppression, Galactomannan negativmöglichmykologischer Nachweis fehlt
Sputum positiv bei COPD ohne CT-BefundKolonisationKriterien für eine invasive Infektion fehlen

Intensivpatient:innen

Klassische Wirtsfaktoren fehlen hier oft. Eigene Definitionen gelten nach FUNDICU 2024 [3], bei Influenza (IAPA) [8] und bei COVID-19 (CAPA) [9]. Wirtsfaktoren sind dort Influenza, COVID-19, mittel- bis schwergradige COPD, dekompensierte Leberzirrhose, HIV mit weniger als 200 CD4-Zellen/µl und solide Tumoren. Galactomannan im Serum zählt dort schon ab über 0,5.

Red Flags

  • Neuer Lungenherd mit Halo bei Neutropenie
  • Fieber trotz Breitspektrum-Antibiotika über mehr als 3 Tage bei Risikopatient:innen
  • Influenza oder COVID-19 auf der Intensivstation mit Verschlechterung
  • COPD-Exazerbation unter systemischen Steroiden mit neuen Infiltraten oder Kaverne
  • Hämoptysen bei Kaverne oder Herd in Gefäßnähe
  • Pseudomembranen oder Plaques in der Bronchoskopie
  • Neue neurologische Symptome unter Ibrutinib [10]
  • Durchbruch unter Azolprophylaxe

Reverse-Halo-Zeichen im CT: an Mukormykose denken [11]. Voriconazol wirkt dort nicht.

Diagnostik

  • Dünnschicht-CT des Thorax sofort. Das Röntgenbild reicht nicht. Das Halo-Zeichen ist früh typisch und nach einer Woche oft verschwunden, das Air-crescent-Zeichen kommt spät [12].
  • Serum-Galactomannan abnehmen. Ohne Neutropenie ist es oft negativ und schließt dann nichts aus.
  • Bronchoskopie mit BAL anstreben: Mikroskopie, Pilzkultur, Galactomannan und Aspergillus-PCR.
  • Isolate bis zur Art bestimmen und bei invasiver Erkrankung auf Azolempfindlichkeit testen lassen [5]. Bei Verdacht auf Resistenz an das Nationale Referenzzentrum für invasive Pilzinfektionen (NRZMyk) senden.
  • Kontroll-CT frühestens nach etwa 7 Tagen. Herde wachsen in der ersten Woche oft trotz wirksamer Therapie, bis auf das Vierfache [12]. Das allein ist kein Therapieversagen.

Biomarker

TestGrenzwertAussage
Galactomannan Serum≥ 1,0 (Intensivstation > 0,5)Sensitivität etwa 71 %, Spezifität etwa 90 % [13]. Unter Azolprophylaxe ist ein positiver Befund selten richtig (etwa 12 %) [14].
Galactomannan BAL≥ 1,0Sensitivität etwa 78 %, Spezifität etwa 93 % [15].
Serum und BAL kombiniertSerum ≥ 0,7 und BAL ≥ 0,8nach EORTC/MSGERC [1].
Aspergillus-PCRzwei positive Bluttests, zwei positive BAL-Tests oder je einer aus Blut und BALzwei positive Bluttests: Spezifität etwa 95 % [16].
β-D-Glucan–unspezifisch für Pilzinfektionen, kein Kriterium der Aspergillose [1].

Kolonisation oder Infektion?

Aspergillus im Sputum oder Trachealsekret ist häufig nur Kolonisation, besonders bei COPD, Bronchiektasen und nach Tuberkulose. Auf der Intensivstation war fast jeder Zweite mit positivem Trachealsekret nur kolonisiert [17].

Wie oft ein positiver Kulturbefund eine Infektion anzeigt, hängt von der Gruppe ab: nach allogener Stammzelltransplantation oder bei Neutropenie in etwa 60 %, unter Steroiden oder nach Organtransplantation in etwa 20 %, bei Lungengrunderkrankung in etwa 10 % [18].

Ohne Wirtsfaktor, ohne passende Bildgebung und ohne zweiten positiven Test ist ein Einzelbefund kein Therapiegrund. Er ist Anlass für ein CT und eine BAL mit Galactomannan.

Therapie

Therapie bei begründetem Verdacht sofort beginnen und die Diagnostik parallel fortsetzen [2]. Immunsuppression wenn möglich reduzieren. Bei Hämoptysen aus einem gefäßnahen Herd oder bei lokal begrenzter, resezierbarer Läsion Thoraxchirurgie einbeziehen [6].

1. Wahl

  • Isavuconazol oder Voriconazol (gleichrangig)
    • Isavuconazol – Tag 1 und 2 3x 200 mg iv oder po, ab Tag 3 1x 200 mg
    • oder Voriconazol – Tag 1 2x 6 mg/kg KG iv, dann 2x 4 mg/kg KG iv. Oral Tag 1 2x 400 mg, dann 2x 200 mg (bei niedrigem Spiegel bis 2x 300 mg)
  • Hinweise
    • Beide sind gleich wirksam [19]. Voriconazol ist deutlich günstiger, braucht aber immer eine Spiegelkontrolle.
    • Isavuconazol bevorzugen bei Leberschaden, QTc-Verlängerung, vielen Wechselwirkungen, eingeschränkter Nierenfunktion mit Bedarf an iv-Gabe und auf der Intensivstation [2][20].
    • ZNS-Befall: Voriconazol, es dringt gut in das ZNS ein [6].
    • Echinocandine nie allein [5][2].

Alternativen

  • Liposomales Amphotericin B
    • Liposomales Amphotericin B – 1x 3 mg/kg KG iv
    • 1. Wahl bei nachgewiesener Azolresistenz, bei Durchbruch unter Azolprophylaxe und bei nicht beherrschbaren Wechselwirkungen [21][5]
    • nicht bei A. terreus (meist resistent) [22]
  • Posaconazol
    • Posaconazol – Tag 1 2x 300 mg iv oder als Tablette, dann 1x 300 mg
    • zugelassen und in einer Studie Voriconazol nicht unterlegen [23]. Leitlinien führen es als Alternative [2]

Notfall: Kombination bei kritisch Kranken

  • Indikation
    • kritisch Kranke mit Therapieversagen oder ohne deutliche Besserung unter Monotherapie
  • Kombination
    • Voriconazol – Tag 1 2x 6 mg/kg KG iv, dann 2x 4 mg/kg KG iv. Oral Tag 1 2x 400 mg, dann 2x 200 mg (bei niedrigem Spiegel bis 2x 300 mg)
    • plus Anidulafungin – Tag 1 200 mg iv, dann 1x 100 mg iv
  • Hinweise
    • Vorher Spiegel, Resistenz, Mukormykose und andere Diagnosen prüfen, erneut bronchoskopieren.
    • Studienlage: In der einzigen großen Studie war die Kombination nicht signifikant besser [24]. ATS und FUNGINOS lassen sie bei kritisch Kranken zu [25][20], die europäische Leitlinie 2017 empfiehlt sie nicht [5].
    • Nach 1–2 Wochen beenden, wenn die Patient:in anspricht und der Azolspiegel im Zielbereich liegt [20]. Anidulafungin ist hierfür off-label.
    • Sonst Klassenwechsel: nach Azolversagen liposomales Amphotericin B [5].

Spiegelkontrolle (TDM)

Voriconazol immer: Talspiegel an Tag 2–5, nach Dosisänderung nach etwa 4 Tagen erneut. Ziel 1–5,5 mg/l, bei schwerer oder ZNS-Infektion 2–6 mg/l [2].

Posaconazol immer: Talspiegel an Tag 5–7, Ziel über 1 mg/l (Prophylaxe über 0,7 mg/l).

Isavuconazol nur bei ECMO, Nierenersatzverfahren, Adipositas, schwerer Leberfunktionsstörung oder Toxizität, Ziel über 2 mg/l. Liposomales Amphotericin B und Echinocandine ohne Spiegel.

Ein CYP2C19-Genotyp erklärt manche Spiegelabweichung unter Voriconazol, eine Routinetestung empfiehlt keine Leitlinie.

Azole hemmen CYP3A4 stark. Vor jeder Gabe die gesamte Medikation prüfen. Rifampicin, Carbamazepin, Phenobarbital und Johanniskraut sind mit Voriconazol und Isavuconazol kontraindiziert [26].

Wechselwirkungen und Kontrollen

Tacrolimus beim Start von Voriconazol oder Posaconazol auf ein Drittel reduzieren, Ciclosporin unter Voriconazol halbieren, Spiegel engmaschig messen. Venetoclax unter Posaconazol oder Voriconazol um mindestens 75 % reduzieren, unter Isavuconazol um 50 %. Unter Vincristin Posaconazol und Voriconazol möglichst meiden. Simvastatin, Lovastatin und Atorvastatin unter Posaconazol absetzen [26]. Flucloxacillin senkt die Spiegel von Voriconazol und Posaconazol deutlich. Bei gleichzeitiger MSSA-Infektion Cefazolin bevorzugen oder den Azolspiegel nach 3–5 Tagen messen [26].

Unter Azolen Leberwerte und EKG kontrollieren. Voriconazol verlängert, Isavuconazol verkürzt die QT-Zeit. Unter Voriconazol Sehstörungen, Halluzinationen und bei Langzeitgabe Phototoxizität, Hautkrebs und Periostitis beachten. Unter liposomalem Amphotericin B Kreatinin, Kalium und Magnesium mindestens wöchentlich [26].

Prophylaxe

Posaconazol als Prophylaxe bei AML oder MDS in der Induktion und bei GvHD nach allogener Stammzelltransplantation. Einzelheiten in den hämatologischen Empfehlungen [27][7].

Ausblick

Neue Substanzen wie Olorofim und Fosmanogepix werden geprüft, sie sind in der EU bisher nicht zugelassen.

Dosierungen

SubstanzDosisHinweise
Voriconazol ivTag 1 2x 6 mg/kg KG, dann 2x 4 mg/kg KGbei Adipositas angepasstes Gewicht. Bei Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min bevorzugt oral (Hilfsstoff der iv-Form)
Voriconazol poTag 1 2x 400 mg, dann 2x 200 mgbei niedrigem Spiegel bis 2x 300 mg. Unter 40 kg halbe Dosis. Leberzirrhose Child-Pugh A/B: normale Ladedosis, Erhaltungsdosis halbieren
Isavuconazol iv oder poTag 1 und 2 3x 200 mg, dann 1x 200 mgkeine Anpassung an die Nierenfunktion
Posaconazol iv oder TabletteTag 1 2x 300 mg, dann 1x 300 mgTablette und Saft sind nicht austauschbar
Liposomales Amphotericin B1x 3 mg/kg KG ivElektrolyte und Nierenfunktion kontrollieren
AnidulafunginTag 1 200 mg, dann 1x 100 mg ivnur in Kombination
CaspofunginTag 1 70 mg, dann 1x 50 mg iv (ab 80 kg 70 mg)nur in Kombination oder Salvage
Nach Fachinformationen [26].

Therapiedauer

SituationDauer
Mit Immunsuppression (Hämatologie, Transplantation)mindestens 6–12 Wochen und bis die Immunsuppression rückläufig ist
Intensivstation ohne klassischen Wirtsfaktormindestens 4–6 Wochen bei gutem Verlauf und beendeter Beatmung
Erneute Immunsuppression nach AspergilloseSekundärprophylaxe

Nach IDSA und FUNGINOS [6][20]. Kontroll-CT frühestens nach 2 Wochen, vor Therapieende erneut. Serum-Galactomannan wöchentlich, wenn es anfangs positiv war. Umstellung auf orales Voriconazol, Isavuconazol oder Posaconazol, sobald die Patient:in stabil ist und schlucken kann.

Erreger und Resistenz

  • Häufigster Erreger ist Aspergillus fumigatus, es folgen A. flavus, A. terreus und A. niger.
  • A. terreus ist meist resistent gegen Amphotericin B [22].
  • A. calidoustus ist gegen alle Azole schwach empfindlich und tritt als Durchbruchinfektion unter Azolprophylaxe auf, oft an Haut und ZNS [28].
  • Kryptische Arten wie A. lentulus sehen wie A. fumigatus aus, sind aber häufig vermindert empfindlich. Isolate deshalb bis zur Art bestimmen lassen.
  • Azolresistenz von A. fumigatus: in Deutschland etwa 1–2 %, in den Niederlanden deutlich mehr [29][4]. Eine initiale Kombination oder liposomales Amphotericin B empfehlen Experten erst bei einer lokalen Resistenzrate über 10 % [21].

Risikogruppen

  • Neutropenie unter 500/µl über mehr als 10 Tage (AML/MDS-Induktion)
  • allogene Stammzelltransplantation, besonders mit steroidrefraktärer GvHD Grad III–IV
  • Organtransplantation, vor allem Lungentransplantation im ersten Jahr
  • Steroide ab 0,3 mg/kg Prednisonäquivalent über mindestens 3 Wochen in den letzten 60 Tagen [1]
  • T-Zell-Immunsuppressiva (Calcineurininhibitoren, TNF-α-Blocker, Purinanaloga), BTK-Inhibitoren wie Ibrutinib, CAR-T-Zelltherapie [1][10]
  • schwere Influenza oder COVID-19 auf der Intensivstation: nach Influenza erkrankten 19 %, die 90-Tage-Letalität lag bei 51 statt 28 % [30][8][9]
  • COPD-Exazerbation unter systemischen Steroiden
  • schwere Alkoholhepatitis unter Steroiden [31], dekompensierte Leberzirrhose
  • fortgeschrittene HIV-Infektion

Sonderformen

  • Invasive Sinusitis: chirurgische Sanierung und systemische Therapie.
  • ZNS-Aspergillose: Voriconazol, neurochirurgische Sanierung prüfen [6].
  • Tracheobronchitis: vor allem nach Lungentransplantation an der Anastomose. Systemisch und zusätzlich inhalativ Amphotericin B [6].
  • Chronische pulmonale Aspergillose: über mindestens 3 Monate, Kavernen, Aspergillus-IgG erhöht, meist ohne relevante Immunsuppression. Oral Itraconazol oder Voriconazol über mindestens 6 Monate [32].
  • Aspergillom: Pilzball in einer vorbestehenden Höhle. Stabil beobachten, bei Hämoptysen resezieren [32].
  • Allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA): bei Asthma oder Mukoviszidose, Gesamt-IgE über 500 IU/ml und spezifisches IgE. Prednisolon oder Itraconazol über 4 Monate [33].

Krankenhaushygiene

  • Patient:innen mit AML in der Induktion, in der Frühphase nach allogener Stammzelltransplantation und mit schwerer GvHD in Räumen mit HEPA-gefilterter Luft unterbringen [34].
  • Keine Topf- oder Schnittblumen in diesen Bereichen [34].
  • Bau- und Abrissarbeiten setzen Sporen frei. Jede Baumaßnahme im Umfeld ab der Planung mit der Krankenhaushygiene abstimmen: staubdichte Abtrennung, ggf. mobile HEPA-Geräte, FFP2-Maske beim Transport durch Baubereiche, Surveillance invasiver Schimmelpilzinfektionen [34].
  • Keine Isolierung nötig, da keine Übertragung von Mensch zu Mensch.
  • Keine Meldepflicht nach § 7 IfSG. Bei Häufung nosokomialer Fälle Meldung nach § 6 Abs. 3 IfSG.

Quellen & Hinweise

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