Therapeutisches Drug Monitoring

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 25.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 25.10.2026

Kurzüberblick

Beim therapeutischen Drug Monitoring (TDM) wird die Konzentration eines Antiinfektivums im Blut gemessen und die Dosis danach angepasst. Ziel ist eine wirksame Exposition ohne Toxizität. Das ist vor allem bei kritisch Kranken schwer vorherzusagen: Verteilungsvolumen, Nierenfunktion und Eiweißbindung ändern sich rasch [1].

Eine deutsche Leitlinie zum TDM von Antiinfektiva gibt es nicht. Maßgeblich für Zielwerte ist das europäische Positionspapier von ESICM, ESCMID, IATDMCT und ISAC [1]. Die S3-Leitlinie Sepsis 2025 verlangt TDM für Vancomycin, Aminoglykoside und Voriconazol [2].

Vancomycin hat ein eigenes Dosierschema: Kapitel Vancomycin-Dosierung. Wechselwirkungen, die Spiegel verändern: Kapitel Wechselwirkungen von Antiinfektiva.

Wann ist TDM sinnvoll?

SituationSubstanzen
RegelhaftVancomycin, Teicoplanin, Aminoglykoside bei Therapie über 3 Tage, Voriconazol, Posaconazol in der Therapie [1][2]
Sepsis und septischer SchockBetalaktame, wenn verfügbar, mindestens in der initialen Therapiephase (siehe ABS-Empfehlung unten)
Kritisch krank mit veränderter PharmakokinetikBetalaktame bei kontinuierlicher Gabe, gesteigerter renaler Clearance (GFR über 130 ml/min), Nierenersatzverfahren, ECMO, starker Adipositas, Erregern mit hoher MHK oder fehlendem Ansprechen. Linezolid bei Therapie über 7 Tage oder Thrombozytenabfall [1]
Verdacht auf ToxizitätCefepim, Carbapeneme und Piperacillin bei Vigilanzminderung, Verwirrtheit oder Myoklonien, besonders bei Niereninsuffizienz [3][4]
Im EinzelfallDaptomycin, Fluconazol, Isavuconazol, Flucytosin, Colistin [1]

ABS-Empfehlung: Betalaktam-TDM bei Sepsis

Ein routinemäßiges TDM von Betalaktamen ist nicht nötig. Die randomisierten Studien TARGET (Piperacillin) und DOLPHIN fanden keinen Nutzen auf Organversagen oder Sterblichkeit [5][6][7]. Die Surviving Sepsis Campaign 2026 empfiehlt TDM nur im Einzelfall [8].

Bei Sepsis und septischem Schock empfiehlt diese Fibel ein Betalaktam-TDM, wenn es verfügbar ist, mindestens in der initialen Therapiephase. Das gilt auch, wenn das Ergebnis erst nach 24 h vorliegt. Gerade in den ersten Tagen ändern sich Verteilungsvolumen und Clearance stark, und Unterdosierungen sind häufig [1]. Die S3-Leitlinie hält eine kontinuierliche Gabe ohne zeitnahes TDM für problematisch [2].

Abnahme und Probenhandhabung

  • Talspiegel unmittelbar vor der nächsten Gabe. Bei Betalaktamen frühestens 24 h nach Beginn [1].
  • Kontinuierliche Infusion: zu jedem Zeitpunkt im Steady State, aber nie aus dem Infusionsschenkel.
  • Aminoglykosid-Spitzenspiegel 30 min nach Infusionsende [1].
  • Uhrzeit der letzten Gabe und der Abnahme auf der Anforderung angeben. Ohne diese Angaben ist der Wert nicht auswertbar.
  • Betalaktame sind in der Probe instabil. Proben gekühlt und am selben Tag ins Labor bringen [9].
  • Den Wert immer zusammen mit der MHK des Erregers bewerten. Fehlt die MHK, den epidemiologischen Grenzwert (ECOFF) des wahrscheinlichsten Erregers verwenden [1].

Zielbereiche

Erwachsene. Talspiegel, wenn nicht anders angegeben. Die Werte sind Orientierungen aus dem europäischen Positionspapier und weiteren Quellen [1]. Sie ersetzen nicht die Rücksprache mit Labor, Klinischer Pharmazie oder Infektiologie.

SubstanzAbnahmeZielWarnschwelle
Vancomycinvor der 4. Dosis, siehe Kapitel Vancomycin-Dosierung15–20 mg/l bei schweren Infektionen oder schwer erreichbaren Kompartimenten (z. B. Endokarditis, Spondylodiszitis), 10–15 mg/l bei einfachen Infektionen. AUC 400–600 mg·h/l, wo verfügbar [1][10]über 20 mg/l (Niere)
TeicoplaninTag 3–5, dann wöchentlichmindestens 15 mg/l (FPIA) bzw. 10 mg/l (HPLC). Endokarditis 30–40 mg/l (FPIA) [11][12]über 60 mg/l [1]
Gentamicin, Tobramycin (1x täglich)Spitze 30 min nach Infusionsende. Talspiegel bei Therapie über 3 TageSpitze mindestens 8–10 × MHK [1]Talspiegel über 0,5 mg/l (kritisch krank, gramnegative Infektion) [1] bzw. über 1 mg/l (Synergie bei Endokarditis) [13]
Amikacin (1x täglich)wie GentamicinSpitze 60–80 mg/l [14]Talspiegel über 2,5 mg/l [1]
BetalaktameTalspiegel 24–48 h nach Beginn, kontinuierlich jederzeitfreie Konzentration das ganze Intervall über der MHK [1]siehe Warnbox
Piperacillin kontinuierlichjederzeit32–64 mg/l [5]über 96 mg/l mit höherer Sterblichkeit assoziiert [15]
LinezolidTalspiegel nach 48 h2–7 mg/l [1][16]über 7 mg/l (Thrombozytopenie)
DaptomycinTalspiegel nach 72 h–über 24 mg/l (CK-Anstieg) [17]. CK mindestens wöchentlich [18]
Colistindirekt vor der nächsten Gabe, Probe sofort ins Labormittlere Konzentration etwa 2 mg/l [19]über 2,4 mg/l (Niere) [1]
VoriconazolTalspiegel Tag 2–51–5,5 mg/l, bei schwerer oder ZNS-Infektion 2–6 mg/l [20][1]über 5,5–6 mg/l (Leber, Neurotoxizität)
PosaconazolTalspiegel nach 5–7 TagenProphylaxe über 0,7 mg/l, Therapie über 1 mg/l [1]über 3,75 mg/l (nicht validiert)
IsavuconazolTalspiegel nach 5–7 Tagen, nur bei RisikogruppenUntergrenze 1–2 mg/l, Angaben uneinheitlich [1][21]über 4,8 mg/l [20]
FlucytosinSpitze 2 h nach Gabe, TalspiegelTalspiegel mindestens 25 mg/l [1]Spitze über 100 mg/l (Knochenmark, Leber)
FPIA und HPLC: Messmethoden. Teicoplanin-Werte unterscheiden sich je nach Methode etwa um den Faktor 1,5–2. Die Methode beim Labor erfragen.

Neurotoxizität von Betalaktamen: Bei Vigilanzminderung, Verwirrtheit oder Myoklonien unter Cefepim, Carbapenemen oder Piperacillin an zu hohe Spiegel denken, besonders bei Niereninsuffizienz. Warnschwellen (Talspiegel): Cefepim über 20 mg/l, Meropenem über 45 mg/l, Flucloxacillin über 125 mg/l, Piperacillin intermittierend über 360 mg/l [3][22][4].

Hinweise zu einzelnen Substanzen

Betalaktame

  • Wirksamkeit hängt von der Zeit über der MHK ab. Prolongierte Gabe auf ITS/IMC verbessert die Zielerreichung.
  • Ziel 1 × MHK oder 4 × MHK ist offen. Kein randomisierter Vergleich liegt vor [1][5][6].
  • Kontinuierliche Gabe nur mit zeitnahem TDM [2].

Aminoglykoside

  • Aminoglykoside sind in dieser Fibel kein Standard. Wenn sie gegeben werden, einmal täglich und mit Spiegel.
  • Der Talspiegel richtet sich nach der Indikation: unter 0,5 mg/l bei kritisch Kranken mit gramnegativer Infektion [1], unter 1 mg/l bei Synergie in der Endokarditis-Therapie [13].
  • Nierenfunktion und Spiegel mindestens zweimal pro Woche kontrollieren, Gehör bei längerer Therapie.

Glykopeptide

  • Vancomycin: Dosierung, Talspiegelkontrolle und Anpassung im Kapitel Vancomycin-Dosierung.
  • Teicoplanin hat eine lange Halbwertszeit. Ohne Aufsättigung wird der Zielbereich erst nach Tagen erreicht [11].

Linezolid und Daptomycin

  • Linezolid: höhere Spiegel bei Niereninsuffizienz, niedrigere unter Rifampicin. Thrombozytopenie korreliert mit Talspiegeln über 7 mg/l [16]. Höchstens 28 Tage.
  • Daptomycin: Statine möglichst pausieren. CK mindestens wöchentlich [18].

Antimykotika

  • Voriconazol und Posaconazol in der Therapie immer mit Spiegel. Einzelheiten im Kapitel Invasive Aspergillose.
  • Echinocandine: kein TDM [1]. Siehe Kapitel Candidämie und invasive Candidose.
  • Flucloxacillin, Rifampicin und andere Induktoren senken Azolspiegel. Spiegel nach 3–5 Tagen messen.

Wenn kein TDM verfügbar ist

  • Die erste Dosis immer voll geben, unabhängig von der Nierenfunktion.
  • Bei Sepsis Betalaktame prolongiert geben. Patient:innen mit Sepsis gehören auf ITS/IMC oder zumindest unter fachärztliche Betreuung. Siehe Kapitel Sepsis und septischer Schock.
  • Nierenfunktion täglich neu bewerten. Bei gesteigerter renaler Clearance nicht reduzieren.
  • Auf Neurotoxizität, Thrombozytenabfall und CK-Anstieg achten.
  • Wo möglich Substanzen mit geringerem Spiegelbedarf wählen.

Quellen & Hinweise

  • [1] Abdul-Aziz MH, Alffenaar JWC, Bassetti M, et al. Antimicrobial therapeutic drug monitoring in critically ill adult patients: a Position Paper. Intensive Care Med. 2020;46(6):1127–1153. doi:10.1007/s00134-020-06050-1
  • [2] Brunkhorst FM, Adamzik M, Axer H, et al. S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge – Update 2025. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2025;120(Suppl 2):163–231. doi:10.1007/s00063-025-01317-1
  • [3] Imani S, Buscher H, Marriott D, Gentili S, Sandaradura I. Too much of a good thing: a retrospective study of β-lactam concentration-toxicity relationships. J Antimicrob Chemother. 2017;72(10):2891–2897. doi:10.1093/jac/dkx209
  • [4] Boschung-Pasquier L, Atkinson A, Kastner LK, et al. Cefepime neurotoxicity: thresholds and risk factors. A retrospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 2020;26(3):333–339. doi:10.1016/j.cmi.2019.06.028
  • [5] Hagel S, Bach F, Brenner T, et al. Effect of therapeutic drug monitoring-based dose optimization of piperacillin/tazobactam on sepsis-related organ dysfunction in patients with sepsis: a randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2022;48(3):311–321. doi:10.1007/s00134-021-06609-6
  • [6] Ewoldt TMJ, Abdulla A, Rietdijk WJR, et al. Model-informed precision dosing of beta-lactam antibiotics and ciprofloxacin in critically ill patients: a multicentre randomised clinical trial. Intensive Care Med. 2022;48(12):1760–1771. doi:10.1007/s00134-022-06921-9
  • [7] Pai Mangalore R, Ashok A, Lee SJ, et al. Beta-lactam antibiotic therapeutic drug monitoring in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2022;75(10):1848–1860. doi:10.1093/cid/ciac506
  • [8] Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863–936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1
  • [9] Magreault S, Pierredon D, Akinotcho-Relouzat J, et al. From bed to bench: pre-analytical stability of 29 anti-infective agents in plasma and whole blood to improve accuracy of therapeutic drug monitoring. Ther Drug Monit. 2024;46(6):725–734. doi:10.1097/FTD.0000000000001237
  • [10] Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a revised consensus guideline and review by the ASHP, IDSA, PIDS and SIDP. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835–864. doi:10.1093/ajhp/zxaa036
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  • [22] Huwyler T, Lenggenhager L, Abbas M, et al. Cefepime plasma concentrations and clinical toxicity: a retrospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 2017;23(7):454–459. doi:10.1016/j.cmi.2017.01.005

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