Kurzüberblick
Candida in der Blutkultur wird immer behandelt. Die Candidämie ist die häufigste Form der invasiven Candidose. In Europa erkranken etwa 4 von 100 000 Einwohnern im Jahr, auf Intensivstationen 5–7 von 1000 Aufnahmen [1]. Die Letalität nach 90 Tagen liegt bei 43 % [2]. In Deutschland verursacht Candida etwa 5 % der Blutstrominfektionen auf Intensivstationen [3].
Mittel der Wahl ist ein Echinocandin. Dazu gehören immer ZVK-Entfernung, tägliche Blutkulturen, Fundoskopie und eine infektiologische Beratung [4]. Grundlage ist die globale Candida-Leitlinie von ECMM, ISHAM und ASM 2025 [4].
Candida-Nachweise ohne Infektion (Trachealsekret, Urin, Abdomen) behandelt das Kapitel Candida-Nachweis: Kolonisation oder Infektion.
Siehe auch Sepsis und septischer Schock, Therapeutisches Drug Monitoring und Wechselwirkungen von Antiinfektiva.
Definition und Formen
- Candidämie: Candida in mindestens einer Blutkultur. Sie gilt nie als Kontamination [5].
- Tiefe invasive Candidose: Infektion von Organen oder sterilen Körperhöhlen, mit oder ohne Candidämie, z. B. Peritonitis, Abszess, Endokarditis, Spondylodiszitis, Endophthalmitis. Die Blutkultur ist dabei oft negativ [4].
- Chronisch disseminierte Candidose: Herde in Leber und Milz nach Neutropenie, typisch mit Fieber nach Erholung der Neutrophilen [4].
Risikofaktoren
Zentralvenöser Katheter, Breitspektrum-Antibiotika, Bauchoperation, parenterale Ernährung, Nierenersatzverfahren, nekrotisierende Pankreatitis, lange Intensivbehandlung, Kolonisation an mehreren Orten, Neutropenie und Immunsuppression [4][5].
Red Flags
- Septischer Schock bei Candidämie: Echinocandin sofort, Fokus sanieren
- Blutkultur an Tag 5 noch positiv: tiefen Fokus suchen (Katheter, Thrombose, Endokarditis, Abszess) [4][6]
- Sehstörung oder Augenschmerz: Endophthalmitis
- Neues Herzgeräusch, Klappenprothese, kardiales Device: Endokarditis
- Candidozyma auris oder Pichia kudriavzevii in der Blutkultur: kein Fluconazol
- Fieber nach Erholung der Neutrophilen mit Schmerz im rechten Oberbauch: chronisch disseminierte Candidose
Therapie
Bei Candida in der Blutkultur sofort beginnen, nicht auf die Speziesbestimmung warten. Eine infektiologische oder mikrobiologische Beratung empfiehlt die Leitlinie bei allen Patient:innen mit Candidämie stark. Wo das nicht vor Ort möglich ist, das ABS-Team einbeziehen [4].
1. Wahl: Echinocandin
- Caspofungin, Anidulafungin oder Micafungin (gleichrangig)
- Caspofungin – Tag 1 70 mg iv, dann 1x 50 mg iv. Ab 80 kg KG 1x 70 mg iv
- oder Anidulafungin – Tag 1 200 mg iv, dann 1x 100 mg iv
- oder Micafungin – 1x 100 mg iv
- Hinweise
- Echinocandine sind wirksamer als Fluconazol [7][8]. Ihr Spektrum gilt als gleich. Die Auswahl richtet sich nach Leberfunktion, Körpergewicht, Wechselwirkungen und Preis [4].
- Körpergewicht erfassen: Ab 80 kg KG bleibt es bei 70 mg täglich. Die meisten Intensivpatient:innen wiegen mehr als 80 kg, das Gewicht wird im Alltag aber oft nicht beachtet. Bei Leberzirrhose Child-Pugh B 35 mg [9].
- Micafungin laut Fachinformation nur, wenn andere Antimykotika nicht angemessen sind (Lebertumoren im Tierversuch) [9].
- Rezafungin (einmal wöchentlich) ist gleichwertig [4]. Es lässt sich wegen der langen Halbwertszeit nicht rasch absetzen und eignet sich daher nicht als kalkulierte Therapie.
Wechsel auf Fluconazol
- Nach 5 oder mehr Tagen Echinocandin, wenn alle sechs Bedingungen erfüllt sind [4]
- hämodynamisch stabil
- Blutkultur negativ
- keine Neutropenie
- Fokus saniert, Katheter entfernt
- orale Gabe möglich
- Empfindlichkeit für Fluconazol belegt
- Dosis
- Fluconazol – 1x 400 mg (6 mg/kg KG) po
- Nakaseomyces glabratus nur bei belegter Empfindlichkeit, dann 1x 800 mg [5]
- ab einer Kreatinin-Clearance von 50 ml/min oder weniger die halbe Dosis, bei Dialyse die volle Dosis nach jeder Sitzung [9]
- Hinweise
- Pichia kudriavzevii (früher C. krusei) ist fluconazolresistent. Wechsel auf Voriconazol nur nach Testung [10].
- C. parapsilosis: Wechsel nur nach Testung. Spricht die Patient:in auf das Echinocandin an, darf es bleiben [10].
Zweitlinie
- Liposomales Amphotericin B
- Liposomales Amphotericin B – 1x 3–5 mg/kg KG iv
- bei Echinocandinresistenz, Therapieversagen oder Unverträglichkeit [4]
- Kreatinin, Kalium und Magnesium kontrollieren. Amphotericin-B-Desoxycholat nicht verwenden [4].
- Fluconazol als erste Therapie
- Fluconazol – Tag 1 800 mg (12 mg/kg KG), dann 1x 400 mg (6 mg/kg KG) iv oder po
- nur als begründete Ausnahme: nicht kritisch krank, keine Azol-Vorbehandlung, empfindliche Art wahrscheinlich. Die Leitlinie empfiehlt es nur schwach [4].
Kalkulierte Therapie auf der Intensivstation
Keine antimykotische Therapie allein wegen Fieber [4]. Kalkuliert behandeln nur bei septischem Schock oder Verschlechterung mit weiteren Risikofaktoren: lange Intensivbehandlung, Gefäßkatheter, Candida-Kolonisation [4]. Beim Schock ein Echinocandin.
Nach 3–5 Tagen neu bewerten. Bei negativen Kulturen und negativem β-D-Glucan absetzen, dabei an falsch negative Werte denken [4][11]. Ein positives β-D-Glucan allein ist kein Grund zum Beginnen [4][12]. In Studien verbesserte eine empirische Gabe das Überleben nicht [13]. Die ATS rät von einer routinemäßigen empirischen Therapie ab [14].
Spiegelkontrolle (TDM)
Bei Fluconazol und anderen Azolen in Risikogruppen: kritisch krank, ECMO, Nierenersatzverfahren, schwere Hypalbuminämie, Resorptionsstörung, Wechselwirkungen, starke Adipositas [4]. Für Echinocandine gilt ein Talspiegel über 1 mg/l als ausreichend, das ist aber wenig etabliert [4].
Fluconazol hemmt CYP2C9 stark sowie CYP3A4 und CYP2C19 mäßig. Wirkung von Cumarinen, Tacrolimus, Ciclosporin, Sirolimus und Statinen steigt. QT-Zeit beachten, kontraindiziert mit QT-verlängernden CYP3A4-Substraten [9].
Sonderformen
Endokarditis: liposomales Amphotericin B 3–5 mg/kg KG mit oder ohne Flucytosin oder ein Echinocandin in hoher Dosis. Kein Azol zu Beginn. Klappenoperation in der ersten Woche, Devices entfernen [4]. Siehe Endokarditis.
Auge: Fluconazol oder Voriconazol, bei Resistenz liposomales Amphotericin B. Echinocandine dringen schlecht ins Auge ein und sind bei Endophthalmitis zu meiden. Intravitreale Therapie und Vitrektomie gemeinsam mit der Augenheilkunde entscheiden [4].
ZNS: liposomales Amphotericin B mit Flucytosin, danach Fluconazol. Infizierte Implantate entfernen [4].
Intraabdominell: Fokussanierung und Therapie wie bei der Candidämie. Resistenzen sind im Abdomen häufiger als im Blut, mehrere Isolate testen [4]. Siehe Candida-Nachweis und Intraabdominelle Infektionen.
Begleitmaßnahmen bei Candidämie
| Maßnahme | Vorgehen |
|---|---|
| Infektiologische Beratung | bei allen, sonst ABS-Team [4] |
| Zentralvenöser Katheter | so früh wie möglich entfernen, spätestens nach 48–72 h [4]. Bleibt er, kein Azol, sondern Echinocandin oder liposomales Amphotericin B [10]. Siehe Katheterinfektionen |
| Kontrollblutkulturen | täglich, bis drei Tage in Folge negativ. Ist die Kultur an Tag 5 noch positiv, erneut nach einem Fokus suchen [4]. Eine Persistenz ab 5 Tagen verdoppelt das Sterberisiko [6]. |
| Augenhintergrund | bei Augensymptomen, persistierender Candidämie, Immunsuppression und nicht befragbaren Patient:innen [4]. Bei Neutropenie erst nach Erholung der Neutrophilen. |
| Echokardiographie | bei Verdacht auf Endokarditis (neues Herzgeräusch, Hautläsionen), persistierender Candidämie, Klappenerkrankung oder kardialem Device [4] |
| Fokussuche | Abdomen, Harnwege, Thrombose am Katheter. Bildgebung bei Verdacht auf Organbefall [4] |
Die Fundoskopie wird oft vergessen, weil es in vielen Kliniken keine Augenheilkunde vor Ort gibt. Sie muss aktiv angefordert werden. Eine okuläre Candidose verlängert die Therapie und ändert die Wahl des Mittels.
Dosierungen
| Substanz | Dosis | Hinweise |
|---|---|---|
| Caspofungin | Tag 1 70 mg, dann 1x 50 mg iv. Ab 80 kg KG 1x 70 mg | Child-Pugh B 35 mg. Mit Rifampicin oder anderen Enzyminduktoren 70 mg. Keine Anpassung an die Nierenfunktion |
| Anidulafungin | Tag 1 200 mg, dann 1x 100 mg iv | keine Anpassung an Leber- und Nierenfunktion |
| Micafungin | 1x 100 mg iv | bei schwerer Leberinsuffizienz nicht empfohlen |
| Rezafungin | Tag 1 400 mg, ab Tag 8 1x wöchentlich 200 mg iv | nicht kalkuliert einsetzen |
| Fluconazol | Tag 1 800 mg (12 mg/kg KG), dann 1x 400 mg (6 mg/kg KG) iv oder po | ab einer Kreatinin-Clearance von 50 ml/min oder weniger halbe Erhaltungsdosis, bei Dialyse volle Dosis nach jeder Sitzung |
| Voriconazol | Tag 1 2x 6 mg/kg KG iv, dann 2x 4 mg/kg KG iv. Oral Tag 1 2x 400 mg, dann 2x 200 mg | nur nach Testung, immer Spiegelkontrolle |
| Liposomales Amphotericin B | 1x 3–5 mg/kg KG iv | Kreatinin, Kalium und Magnesium kontrollieren |
Therapiedauer
| Situation | Dauer |
|---|---|
| Candidämie ohne Organbefall | 14 Tage ab dem ersten Tag dauerhaft negativer Blutkulturen (drei Tage in Folge negativ) [4] |
| Gesicherte intraabdominelle Candidose | mindestens 14 Tage, nach Verlauf [4] |
| Endokarditis | mindestens 6 Wochen nach der Operation. Ohne Operation lebenslange Suppression mit Fluconazol [4] |
| Endophthalmitis | 4–6 Wochen. Asymptomatische, umschriebene Chorioretinitis eventuell 2 Wochen [4] |
| ZNS | bis Symptome, Liquor und Bildgebung sich normalisiert haben [4] |
| Osteomyelitis, Spondylodiszitis | 6–12 Monate [5] |
| Septische Arthritis | 6 Wochen [5] |
| Chronisch disseminierte Candidose | Monate, bis die Herde abgeheilt sind [4] |
Wechsel auf oral nach den Bedingungen im Abschnitt Therapie.
Erreger und Resistenz
Viele Candida-Arten wurden umbenannt. Die globale Leitlinie nennt beide Namen [4][15]. Der neue Name ändert nichts an der Bedeutung des Befunds, er weist aber oft auf eine typische Resistenz hin.
| Bisher | Neu | Bedeutung |
|---|---|---|
| Candida albicans | unverändert | häufigste Art (in Deutschland etwa 60 %), meist fluconazolempfindlich [16] |
| Candida glabrata | Nakaseomyces glabratus | zweithäufigste Art. Fluconazol vermindert wirksam, Resistenz in Europa etwa 12 % [17]. Echinocandinresistenz in Deutschland belegt [18] |
| Candida parapsilosis | unverändert | höhere Echinocandin-MHK. Fluconazolresistente Stämme in Südeuropa und als Ausbruch in Berlin [17][19] |
| Candida tropicalis | unverändert | hohe Letalität [8] |
| Candida krusei | Pichia kudriavzevii | immer fluconazolresistent |
| Candida auris | Candidozyma auris | meist fluconazolresistent, übertragbar, Meldepflicht. Siehe Candida-Nachweis |
Echinocandine fördern Resistenzen gegen Echinocandine, Fluconazol verschiebt das Spektrum zu N. glabratus und P. kudriavzevii [20]. Jede Therapie deshalb nach Testung anpassen und begrenzen.
Quellen & Hinweise
- [1] Koehler P, Stecher M, Cornely OA, et al. Morbidity and mortality of candidaemia in Europe: an epidemiologic meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2019;25(10):1200–1212. doi:10.1016/j.cmi.2019.04.024
- [2] Hoenigl M, Salmanton-García J, Egger M, et al. Guideline adherence and survival of patients with candidaemia in Europe: results from the ECMM Candida III multinational European observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2023;23(6):751–761. doi:10.1016/S1473-3099(22)00872-6
- [3] Schwab F, Geffers C, Behnke M, Gastmeier P. ICU mortality following ICU-acquired primary bloodstream infections according to the type of pathogen: a prospective cohort study in 937 Germany ICUs (2006–2015). PLoS One. 2018;13(3):e0194210. doi:10.1371/journal.pone.0194210
- [4] Cornely OA, Sprute R, Bassetti M, et al. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM. Lancet Infect Dis. 2025;25(5):e280–e293, mit Anhang. doi:10.1016/S1473-3099(24)00749-7
- [5] Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1–e50. doi:10.1093/cid/civ933
- [6] Sedik S, Egger M, Wolfgruber S, et al. Risk factors for persistent candidemia and prognostic implications: results from the ECMM Candida III study. J Infect. 2025;91(5):106629. doi:10.1016/j.jinf.2025.106629
- [7] Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG, et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med. 2007;356(24):2472–2482. doi:10.1056/NEJMoa066906
- [8] Andes DR, Safdar N, Baddley JW, et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis. 2012;54(8):1110–1122. doi:10.1093/cid/cis021
- [9] Fachinformationen (EMA, Produktinformation deutsch): Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin, Rezafungin, Voriconazol. Fluconazol: harmonisierte Fachinformation aus dem Art.-30-Verfahren der EMA. ema.europa.eu
- [10] Tissot F, Agrawal S, Pagano L, et al. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Haematologica. 2017;102(3):433–444. doi:10.3324/haematol.2016.152900
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- [19] Nationales Referenzzentrum für Invasive Pilzinfektionen (NRZMyk), Jena. Tätigkeitsberichte 2023/2024 und 2025. nrz-myk.de
- [20] Lortholary O, Desnos-Ollivier M, Sitbon K, et al. Recent exposure to caspofungin or fluconazole influences the epidemiology of candidemia: a prospective multicenter study involving 2,441 patients. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55(2):532–538. doi:10.1128/AAC.01128-10
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