Sepsis und septischer Schock

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 25.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 25.10.2026

Kurzüberblick

Die Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion durch eine fehlregulierte Antwort des Körpers auf eine Infektion [1][2]. Jede Stunde Verzug bei der antiinfektiven Therapie erhöht im septischen Schock die Sterblichkeit [2].

Dieses Kapitel beschreibt, was bei Sepsis unabhängig vom Fokus gilt: Zeitpunkt, kalkulierte Therapie nach Risiko, Dosierung, Reevaluation und Dauer. Ist der Fokus bekannt, gilt zusätzlich das Organkapitel, zum Beispiel Ambulant erworbene Pneumonie, Intraabdominelle Infektionen, Harnwegsinfektionen, Haut- und Weichteilinfektionen oder Katheterinfektionen.

Grundlage sind die S3-Leitlinie Sepsis 2025 [2] und die Surviving Sepsis Campaign 2026 [3].

Definition und Erkennen

BegriffKriterien
SepsisInfektion plus neue Organdysfunktion: Anstieg des SOFA-Scores um mindestens 2 Punkte [1][2]
Septischer SchockVasopressoren nötig für einen mittleren arteriellen Druck von mindestens 65 mm Hg trotz ausreichender Volumentherapie und Laktat über 2 mmol/l. Krankenhaussterblichkeit über 40 % [2]
qSOFABewusstseinsänderung, systolischer Blutdruck höchstens 100 mm Hg, Atemfrequenz mindestens 22/min. Ab 2 Kriterien ist eine Sepsis wahrscheinlich. Ein negativer qSOFA schließt sie nicht aus [2]
  • Laktat bei jedem Verdacht auf Sepsis messen. Laktat allein beweist oder widerlegt keine Sepsis [2].
  • Kein einzelnes Screening-Instrument ist ausreichend. qSOFA nicht allein zum Screening verwenden [4][2].
  • Krankenhäuser brauchen ein Sepsis-Screening für Hochrisikopatient:innen und Standardarbeitsanweisungen [2].

Red Flags

  • Hypotonie, Vasopressorbedarf, Laktat über 2 mmol/l
  • Neue Verwirrtheit, Atemfrequenz ab 22/min, Oligurie
  • Rasch fortschreitende Hautrötung, Schmerz außer Verhältnis zum Befund: nekrotisierende Weichteilinfektion
  • Neutropenie, Splenektomie oder schwere Immunsuppression
  • Sanierungspflichtiger Fokus: Abszess, Perforation, Darmischämie, Cholangitis, obstruktive Pyelonephritis, Empyem, infiziertes Implantat [4]

Sepsis ist ein Notfall. Patient:innen mit Sepsis immer mit der ITS bzw. IMC oder mindestens einem Facharzt besprechen. Die Sepsis ist potenziell lebensbedrohlich, Überwachung und prolongierte Antibiotikagabe sind auf Normalstation nicht sicher umsetzbar.

Die erste Stunde

Sepsis-Bündel

1. Laktat messen. 2. Mindestens 2 Blutkultur-Sets (40–60 ml Blut) vor dem Antibiotikum, auch unter laufender Antibiose. 3. Antiinfektivum iv ohne Verzug. 4. Bei Hypotonie oder Laktat ab 4 mmol/l Kristalloide, Richtwert 30 ml/kg KG in den ersten 3 h. 5. Vasopressoren, wenn der Druck nicht steigt, auch über einen peripheren Zugang. 6. Fokus suchen und sanieren [2][3].

SituationErste Antiinfektiva-Gabe
Septischer Schock, wahrscheinliche oder gesicherte Sepsissofort, idealerweise innerhalb von 1 h [2][3]
Möglicher Verdacht ohne Schockzeitnahe Diagnostik. Bleibt der Verdacht, Gabe innerhalb von 3 h [2][3][5]

Diagnostik und Fokussuche

  • Blutkulturen: mindestens 2 Sets mit zusammen 40–60 ml Blut vor Therapiebeginn. Alle Sets dürfen gleichzeitig aus einer Punktion kommen. Bei Katheterverdacht ein Set aus dem Katheter und eines peripher [2][3].
  • Material vom Fokus (Punktat, Abszess, Urin, Atemwegsmaterial), ohne die Therapie zu verzögern [2].
  • Multiplex-PCR ergänzt die Kultur, ersetzt sie aber nicht [2].
  • Fokussanierung so früh wie möglich, idealerweise innerhalb von 6 h nach der Diagnose. Das am wenigsten invasive wirksame Verfahren wählen [3]. Einen möglicherweise infizierten Gefäßzugang entfernen, sobald ein anderer liegt [4].
  • Procalcitonin nicht zur Entscheidung über den Beginn nutzen [3]. Zum Absetzen siehe Procalcitonin.

Therapie

Die kalkulierte Therapie richtet sich nach dem wahrscheinlichen Fokus, dem Erwerbsort, der MRE-Besiedlung und den Antiinfektiva der letzten 3 Monate [2]. Unnötig breite Therapie ist mit höherer Sterblichkeit verbunden, ebenso eine unwirksame [6]. Deshalb resistente Erreger nur bei Risiko abdecken [3].

Kalkulierte Therapie nach Fokus

  • Fokus unbekannt
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
    • bei 3MRGN-Risiko Meropenem – 3x 1 g iv (bis 3x 2 g bei ZNS-Beteiligung oder hoher MHK). Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h statt Piperacillin/Tazobactam [2]
    • bei MRSA-Risiko plus Vancomycin – nach Dosierungsschema, Talspiegel 15–20 mg/l. AUC-Steuerung, wo verfügbar oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, CK-Kontrolle)
  • Pulmonal, ambulant erworben
    • Schock: Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion plus Azithromycin – 1x 500 mg iv
    • ohne Schock: Ampicillin/Sulbactam – 3x 3 g iv plus Azithromycin – 1x 500 mg iv
    • bei MRSA-Risiko plus Linezolid – 2x 600 mg iv (höchstens 28 Tage)
    • siehe Ambulant erworbene Pneumonie
  • Pulmonal, nosokomial
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
    • oder Cefepim – 3x 2 g iv
    • bei 3MRGN-Risiko Meropenem [2]
  • Urogenital
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
    • bei ESBL-Vorbefund Meropenem
    • Harnabflussstörung sofort entlasten. Siehe Harnwegsinfektionen
  • Abdominal
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
    • nosokomial im Schock bei Enterokokken- oder VRE-Risiko plus Linezolid – 2x 600 mg iv (höchstens 28 Tage)
    • siehe Intraabdominelle Infektionen
  • Haut und Weichgewebe, nekrotisierend
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
    • plus Clindamycin – 3x 600–900 mg iv (Toxinhemmung)
    • bei MRSA-Risiko oder Clindamycin-Resistenz von A-Streptokokken Linezolid statt Clindamycin [2]
    • sofort chirurgisch vorstellen. Siehe Haut- und Weichteilinfektionen
  • Katheter
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema, Talspiegel 15–20 mg/l. AUC-Steuerung, wo verfügbar
    • oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, CK-Kontrolle)
    • im Schock plus Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
    • Katheter entfernen. Siehe Katheterinfektionen

ABS-Empfehlung: Abweichungen von der Substanztabelle der S3-Leitlinie

Die S3-Leitlinie 2025 nennt in ihrer Substanztabelle (Expertenkonsens) zusätzlich Cefotaxim bei ambulant erworbener Sepsis, Fluorchinolone als Kombinationspartner und im nosokomialen septischen Schock einen festen Partner gegen MRSA bzw. Enterokokken [2]. Diese Fibel empfiehlt dagegen: Cefotaxim nicht in der Kalkulation, weil Cephalosporine der 3. Generation ESBL und C. difficile fördern. Fluorchinolone nur als Reserve. Einen Partner gegen MRSA nur bei Risiko, denn in Deutschland ist der MRSA-Anteil inzwischen sehr gering. Die Surviving Sepsis Campaign 2026 stützt die Abdeckung resistenter Erreger nur bei Risiko [3].

Risikofaktoren

MRE allgemein: Besiedlung oder frühere Infektion mit dem Erreger, Antiinfektiva in den letzten 3 Monaten, längerer Aufenthalt auf einer Station mit hoher MRE-Rate [2][3].

MRSA: bekannte MRSA-Besiedlung oder -Infektion, Hämodialyse, chronische Wunden, liegende Devices, wiederholte Krankenhausaufenthalte [4]. Ein negativer MRSA-Nasenabstrich (PCR) erlaubt das frühe Absetzen der MRSA-Abdeckung [4].

Anaerobier: nur bei abdominellem, tiefem gynäkologischem, nekrotisierendem Weichteil-, Kopf-Hals- oder ZNS-Fokus gezielt abdecken [3].

Kombinationstherapie

Ohne MRE-Risiko keine routinemäßige Kombination von zwei gramnegativ wirksamen Substanzen [2]. Aminoglykoside senken die Sterblichkeit nicht und schädigen die Niere [7]. Moxifloxacin zusätzlich zu Meropenem brachte keinen Vorteil [8]. Bei 3MRGN-Risiko Meropenem allein. Ein zweites gramnegativ wirksames Mittel nur bei 4MRGN- oder Pseudomonas-Hochrisiko (bekannte Besiedlung, Vorinfektion), dann Fosfomycin oder Ciprofloxacin nach lokaler Resistenzlage und infektiologischer Rücksprache. Nach dem Antibiogramm sofort auf eine Substanz umstellen.

Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem

Piperacillin/Tazobactam bleibt Standard. Meropenem bei 3MRGN-Besiedlung oder ESBL-Vorbefund, bei Versagen einer kürzlichen Breitspektrumtherapie und bei infizierter Pankreasnekrose [2]. Wird ein ESBL-Bildner in der Blutkultur nachgewiesen, auf ein Carbapenem umstellen [9]. Siehe Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem?.

Empirische antimykotische Therapie

  • Nur bei septischem Schock plus hohem Candida-Risiko
    • Caspofungin – Tag 1: 70 mg iv, danach 1x 50 mg iv, ab 80 kg KG 1x 70 mg iv (Fachinformation). Die meisten Patient:innen wiegen über 80 kg, Gewicht prüfen
    • hohes Risiko: Candida-Besiedlung an mehreren Stellen, Perforation im oberen Gastrointestinaltrakt, wiederholte Perforation oder Anastomoseninsuffizienz (wie im Kapitel Intraabdominelle Infektionen)
  • Hinweise
    • Ohne hohes Risiko keine empirischen Antimykotika [2][3]. Micafungin brachte bei besiedelten Patient:innen mit Multiorganversagen keinen Überlebensvorteil [10].
    • Ein positives Beta-D-Glucan allein ist kein Grund, eine Therapie zu beginnen [3]. Ein negatives Beta-D-Glucan spricht für das Absetzen nach 4–5 Tagen ohne Nachweis.
    • Bei pulmonalem Fokus spielt Candida keine Rolle [2]. Weiter im Kapitel Candidämie und invasive Candidose.

Penicillinallergie

  • Risiko einschätzen
    • mit dem PEN-FAST-Rechner[11]. Die Allergieanamnese darf im Schock die erste Gabe nicht verzögern.
    • bei niedrigem Risiko das Betalaktam geben
  • Bestätigte Soforttyp-Allergie (Nicht-Betalaktam, ABS-Empfehlung, nicht leitliniengeprüft)
    • Fokus unbekannt: Vancomycin – nach Dosierungsschema, Talspiegel 15–20 mg/l. AUC-Steuerung, wo verfügbar plus Ciprofloxacin – 3x 400 mg iv plus Metronidazol – 3x 500 mg iv
    • pulmonal: Levofloxacin – 2x 500 mg iv, bei MRSA-Risiko plus Vancomycin

MSSA in der Blutkultur

Gezielte Therapie, Dauer und Kontrollen nach dem Kapitel S.-aureus-Bakteriämie.

Dosierung

  • In den ersten 24 h die volle Tagesdosis geben, unabhängig von der Nierenfunktion. Danach an die Organfunktion anpassen [12].
  • Dosierung nach PK/PD: Verteilungsvolumen und Clearance sind bei Sepsis oft verändert (erhöhte renale Clearance, akutes Nierenversagen, Nierenersatz, ECMO, niedriges Albumin) [4].

Prolongierte Gabe von Betalaktamen

Bei Sepsis Betalaktame nach einer ersten Gabe als Kurzinfusion prolongiert verabreichen (S3 und SSC 2026, starke Empfehlung) [2][3]. Die prolongierte Gabe senkte in einer Metaanalyse die 90-Tage-Sterblichkeit [13]. Erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Das setzt Überwachung auf ITS oder IMC voraus. Deshalb Patient:innen mit Sepsis immer mit der ITS bzw. IMC oder mindestens einem Facharzt besprechen.

ABS-Empfehlung: TDM von Betalaktamen bei Sepsis

Die Surviving Sepsis Campaign 2026 empfiehlt TDM nur im Einzelfall [3]. Diese Fibel empfiehlt bei Sepsis und septischem Schock ein TDM der Betalaktame, wo es verfügbar ist, mindestens in der initialen Therapiephase. Das gilt auch, wenn das Ergebnis erst nach 24 h vorliegt [14]. Vancomycin immer nach Dosierungsschema mit Spiegel. Weiter im Kapitel Therapeutisches Drug Monitoring.

Reevaluation und Deeskalation

  • Die Therapie täglich prüfen, formell nach 48–72 h mit Kulturen, Klinik und Procalcitonin, möglichst zusammen mit dem ABS-Team [2][12].
  • Nach Erregernachweis gezielt deeskalieren: nicht nötige Mittel absetzen, auf ein schmaleres Spektrum und auf eine Substanz umstellen [2][3]. Auch ohne Erregernachweis bei gutem Ansprechen deeskalieren [3].
  • MRSA-Abdeckung beenden, wenn Kulturen und MRSA-Screening nach 48–72 h negativ sind.
  • Bei belegter oder sehr wahrscheinlicher nichtinfektiöser Ursache die Antiinfektiva absetzen [4].
  • Hautkeime in einer einzelnen Blutkultur (koagulasenegative Staphylokokken, Corynebakterien, Cutibakterien) sind meist eine Kontamination [2].

Therapiedauer

Eine Sepsis lässt sich nicht mit einer festen Therapiedauer belegen. Die Dauer richtet sich nach Fokus, Erreger, Fokussanierung und Verlauf.

SituationDauer
Fokus saniert oder nicht sanierungspflichtig, gutes Ansprechenin der Regel 7–10 Tage [2]. Kürzer, wenn das Organkapitel es vorsieht. Kürzere Dauer ist besser als längere [3]. Bei Blutstrominfektion waren 7 Tage 14 Tagen nicht unterlegen [15]
Procalcitoninzur Begrenzung der Dauer nutzen, wenn der Fokus kontrolliert ist: Absetzen bei Abfall um mehr als 80 % vom Höchstwert oder unter 0,5 ng/ml [2][16]. Siehe Procalcitonin
Längerlangsames Ansprechen, nicht sanierter Fokus, S. aureus-Bakteriämie, Endokarditis, Candidämie, Implantat, schwere Immunsuppression einschließlich Neutropenie [2]

Jeder zusätzliche Therapietag erhöht das Risiko unerwünschter Wirkungen [2].

Abgrenzung Neutropenie

Fieber und Sepsis bei Neutropenie

Für neutropene Patient:innen gelten eigene Empfehlungen mit breiterem Spektrum, einschließlich resistenter Gramnegativer, VRE und Candida. Vorgehen nach der AGIHO-Leitlinie [17] und mit der Hämatologie abstimmen.

Quellen & Hinweise

  • [1] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
  • [2] Brunkhorst FM, Adamzik M, Axer H, et al. S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge – Update 2025. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2025;120(Suppl 2):163–231. doi:10.1007/s00063-025-01317-1
  • [3] Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med. 2026;54(4):725–812. doi:10.1097/CCM.0000000000007075
  • [4] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y
  • [5] Leung LY, Huang HL, Hung KK, et al. Door-to-antibiotic time and mortality in patients with sepsis: systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2024;129:48–61. doi:10.1016/j.ejim.2024.06.015
  • [6] Rhee C, Kadri SS, Dekker JP, et al. Prevalence of Antibiotic-Resistant Pathogens in Culture-Proven Sepsis and Outcomes Associated With Inadequate and Broad-Spectrum Empiric Antibiotic Use. JAMA Netw Open. 2020;3(4):e202899. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.2899
  • [7] Paul M, Lador A, Grozinsky-Glasberg S, Leibovici L. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD003344. doi:10.1002/14651858.CD003344.pub3
  • [8] Brunkhorst FM, Oppert M, Marx G, et al. Effect of empirical treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem on sepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. JAMA. 2012;307(22):2390–2399. doi:10.1001/jama.2012.5833
  • [9] Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC, et al. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(10):984–994. doi:10.1001/jama.2018.12163
  • [10] Timsit JF, Azoulay E, Schwebel C, et al. Empirical Micafungin Treatment and Survival Without Invasive Fungal Infection in Adults With ICU-Acquired Sepsis, Candida Colonization, and Multiple Organ Failure: The EMPIRICUS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(15):1555–1564. doi:10.1001/jama.2016.14655
  • [11] Trubiano JA, Vogrin S, Chua KYL, et al. Development and Validation of a Penicillin Allergy Clinical Decision Rule. JAMA Intern Med. 2020;180(5):745–752. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0403
  • [12] Bodmann KF, Höhl R, Krüger W, Grabein B, Graninger W. Calculated initial parenteral treatment of bacterial infections: Sepsis. GMS Infect Dis. 2020;8:Doc09. doi:10.3205/id000053
  • [13] Abdul-Aziz MH, Hammond NE, Brett SJ, et al. Prolonged vs Intermittent Infusions of β-Lactam Antibiotics in Adults With Sepsis or Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA. 2024;332(8):638–648. doi:10.1001/jama.2024.9803
  • [14] Abdul-Aziz MH, Alffenaar JWC, Bassetti M, et al. Antimicrobial therapeutic drug monitoring in critically ill adult patients: a Position Paper. Intensive Care Med. 2020;46(6):1127–1153. doi:10.1007/s00134-020-06050-1
  • [15] BALANCE Investigators, Daneman N, Rishu A, Pinto R, et al. Antibiotic Treatment for 7 versus 14 Days in Patients with Bloodstream Infections. N Engl J Med. 2025;392(11):1065–1078. doi:10.1056/NEJMoa2404991
  • [16] Papp M, Kiss N, Baka M, et al. Procalcitonin-guided antibiotic therapy may shorten length of treatment and may improve survival – a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2023;27(1):394. doi:10.1186/s13054-023-04677-2
  • [17] Sandherr M, Stemler J, Schalk E, et al. 2024 update of the AGIHO guideline on diagnosis and empirical treatment of fever of unknown origin (FUO) in adult neutropenic patients with solid tumours and hematological malignancies. Lancet Reg Health Eur. 2025;51:101214. doi:10.1016/j.lanepe.2025.101214

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