Staphylococcus-aureus-Bakteriämie

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 15.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 25.10.2026

Kurzüberblick

Die Staphylococcus-aureus-Bakteriämie (SAB) ist häufig und gefährlich. In Industrieländern erkranken 10–30 von 100 000 Menschen pro Jahr. Vor der Antibiotikaära starben etwa 80 % [1]. Heute liegt die Letalität bei 18 % nach einem Monat und 27 % nach drei Monaten [2].

Ein einziger Nachweis von S. aureus in der Blutkultur ist nie eine Kontamination. Jede SAB braucht Fokussuche, Fokussanierung, Kontrollblutkulturen, Echokardiographie und eine ausreichend lange Therapie [3].

Infektiologische Rücksprache mit dem ABS-Team bzw. dem infektiologischen Konsildienst wird bei jeder SAB empfohlen. In Beobachtungsstudien halbierte das Konsil etwa die 30-Tage-Letalität (12 % vs. 26 %. RR 0,53) [4] und senkte Tod oder Rezidiv über 5 Jahre (aHR 0,71) [5]. Der Konsensus von IDSA und ESCMID empfiehlt es nachdrücklich [3].

Grundlage sind der IDSA/ESCMID-Konsensus 2026 und die SNAP-Studie [3][6]. Das Kapitel gilt für Erwachsene. Bei Penicillinallergie zuerst das Risiko mit dem PEN-FAST-Rechner einschätzen.

Siehe auch Sepsis und septischer Schock und Wechselwirkungen von Antiinfektiva.

Red Flags

Jede Red Flag spricht für einen tiefen Herd oder eine Endokarditis: Diagnostik erweitern, Fokus sanieren, Therapie verlängern [3].

  • Blutkultur 48 h nach der ersten positiven noch positiv: stärkster Hinweis auf einen ungünstigen Verlauf [3][7].
  • Anhaltendes Fieber oder anhaltende Infektzeichen unter wirksamer Therapie [3].
  • Neues Herzgeräusch, Embolien → TEE, Endokarditis [3].
  • Rückenschmerz → MRT der Wirbelsäule, Spondylodiszitis.
  • Schmerzhaftes Gelenk oder Gelenkprothese → Punktion, Septische Arthritis bzw. Periprothetische Infektionen.
  • Klappenprothese, Schrittmacher oder ICD: hohes Risiko einer Infektion des Fremdmaterials [8][9].
  • Septischer Schock.

Risikoeinteilung

Der IDSA/ESCMID-Konsensus ersetzt die Begriffe „unkompliziert“ und „kompliziert“ durch eine Einteilung nach Risiko [3]. Die alten Begriffe stehen noch in vielen Quellen. Sie waren nicht einheitlich definiert.

Erhöhtes Risiko

  • mindestens einer der drei Hauptrisikofaktoren
    • ambulant erworben: erste positive Blutkultur vor oder in den ersten 48 h nach Aufnahme
    • Blutkultur 48 h oder später nach der ersten positiven noch positiv
    • intrakardiales Device: Klappenprothese, Schrittmacher, ICD, LVAD [3]
  • oder ein weiterer Risikofaktor
    • prädisponierende Klappenerkrankung oder frühere Endokarditis
    • i.v.-Drogenkonsum. Endovaskuläre Gefäßprothese
    • SAB in den letzten 90 Tagen
    • Embolien, mehr als ein Fokus, unbekannter Fokus oder Zeichen eines tiefen Herdes [3]

Niedriges Risiko

  • kein Risikofaktor
  • kein Hinweis auf einen tiefen Herd nach Untersuchung, Kontrollblutkulturen und TTE [3]

Das Risiko ist nicht fest: Bei jedem neuen Befund neu einschätzen [3].

Tiefer Herd

Endokarditis, Spondylodiszitis oder Osteomyelitis, septische Arthritis, Infektion von Fremdmaterial, Abszesse, septische Thrombophlebitis. Ein tiefer Herd bestimmt die Therapiedauer, nicht die Risikogruppe allein [3].

Diagnostik

Blutkulturen

  • vor der ersten Antibiotikagabe. Die Abnahme nicht verzögern, nicht auf Fieber warten
  • 2–3 Sets (je eine aerobe und eine anaerobe Flasche) aus getrennten Venenpunktionen, ohne Zeitabstand [10]
  • 20–30 ml Blut pro Set, also 8–10 ml pro Flasche [10]
  • peripher punktieren. Blut aus liegenden Kathetern ist häufiger kontaminiert [10]
  • Ausnahme: gepaarte Abnahme aus Katheter und Vene bei Verdacht auf Katheterinfektion (Katheterinfektionen) [10]
  • Desinfektion von Haut und Septum der Flaschen. Keine Luft in die Flaschen
  • laufende Antibiotika auf der Anforderung angeben. Umgehender Transport ins Labor

Kontrollblutkulturen

  • mindestens 2 Sets 48 h nach Abnahme der ersten positiven Blutkultur, dann 1–2 Sets alle 24–48 h, bis sie negativ sind [3]
  • täglich und bis an zwei aufeinanderfolgenden Tagen negativ bei anhaltenden Infektzeichen, tiefem Herd oder Endokarditis, endovaskulärem Fremdmaterial oder einer positiven Kontrolle nach 48 h [3]
  • jeder weitere Tag mit positiver Blutkultur erhöht die Letalität (ab Tag 2 aHR 1,93) [7]
  • Positive Kontrolle nach 48 h: Fokussuche erweitern, Fokussanierung prüfen [3].

Echokardiographie

  • TTE bei allen Erwachsenen: Eine Gruppe mit sehr niedrigem Endokarditisrisiko lässt sich nicht sicher abgrenzen [3].
  • TEE auch nach unauffälligem TTE bei
    • Klappenprothese, Schrittmacher, ICD oder LVAD
    • prädisponierender Klappenerkrankung oder früherer Endokarditis
    • Blutkultur nach 48 h noch positiv
    • Embolien. Mehr als einem Fokus [3]
  • TEE erwägen bei ambulant erworbener SAB und bei i.v.-Drogenkonsum [3].
  • TEE verzichtbar: TTE guter Qualität unauffällig und keines der genannten Merkmale [3].
  • Der VIRSTA-Rechner hilft bei der Entscheidung: unter 3 Punkten und unauffälligem TTE ist das TEE verzichtbar. Scores ersetzen nicht das klinische Urteil [11][3].

Bildgebung

  • gezielt nach Beschwerden und Befund: z. B. MRT der Wirbelsäule bei Rückenschmerz, Sonographie und Punktion bei Gelenkbeschwerden
  • erhöhtes Risiko und Fokus nach der Erstdiagnostik unbekannt: Ganzkörperbildgebung (z. B. FDG-PET/CT) oder gezielte Verfahren (CT von Thorax und Abdomen, Duplex der Venen) [3].
  • niedriges Risiko: keine Routinebildgebung [3].
  • Das PET/CT findet mehr Herde. Ein Vorteil für Letalität oder Rückfall ist nicht belegt [12][3].

Therapie

Grundsätze

  • Sofort wirksam behandeln. Bis zum Antibiogramm kalkuliert nach MRSA-Risiko (bekannte MRSA-Besiedlung, Herkunft aus Ländern mit hohem MRSA-Anteil).
  • Fokus sanieren: Gefäßkatheter umgehend entfernen [3] (Katheterinfektionen). Abszesse drainieren. Infiziertes Fremdmaterial nach Kapitel behandeln.
  • Dauer ab der ersten negativen Blutkultur zählen, nicht ab Therapiebeginn. Bei späterer Fokussanierung ab der Sanierung [3][13].
  • Monotherapie, keine routinemäßigen Kombinationen (Infobox unten).
  • Das Labor meldet bei SAB ein selektives Antibiogramm mit den für S. aureus relevanten Substanzen.
Therapiedauer, Wochen ab der ersten negativen Blutkultur

iv-Therapie orale Folgetherapie

Niedriges Risiko, kein tiefer Herd

14 Tage iv

Standard: 14 Tage iv

Niedriges Risiko, orale Folgetherapie

ivoral

nach 5–7 Tagen iv oral bis Tag 14. Nur wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind (Abschnitt Orale Folgetherapie)

Erhöhtes Risiko, kein tiefer Herd nach vollständiger Diagnostik

14 Tage iv

14 Tage. Länger erwägen bei verlängerter Bakteriämie oder unvollständiger Diagnostik

Tiefer Herd oder Endokarditis

4–6 Wochen nach Fokus

Dauer nach Fokus: Endokarditis, Spondylodiszitis, Hämatogene Osteomyelitis, Septische Arthritis, Periprothetische Infektionen

Die Dauer zählt ab dem Tag der ersten negativen Blutkultur, nach der keine positive mehr folgt. Wird der Fokus erst später saniert, zählt sie ab der Sanierung.

MSSA ohne tiefen Herd und ohne Fremdmaterial

  • 1. Wahl
    • Cefazolin – 3x 2 g iv – 14 Tage ab erster negativer Blutkultur
  • Alternative
    • Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv – 14 Tage ab erster negativer Blutkultur
  • Hinweise
    • SNAP: Cefazolin nicht unterlegen, weniger Nierenversagen und weniger Abbrüche wegen Nebenwirkungen [6].
    • Bei erhöhtem Risiko ohne tiefen Herd ebenfalls 14 Tage [3].
    • Ceftriaxon ist bei MSSA-Bakteriämie kein Ersatz für Cefazolin oder Flucloxacillin. Es war mit einer höheren 30-Tage-Letalität verbunden [39].

MSSA mit tiefem Herd, Fremdmaterial oder Endokarditis

  • 1. Wahl
    • Cefazolin – 3x 2 g iv – 4–6 Wochen, je nach Fokus
  • Alternative
    • Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv – 4–6 Wochen, je nach Fokus
  • Hinweise
    • Substanz, Dauer und Kombinationspartner nach Fokus: Endokarditis, Spondylodiszitis, Hämatogene Osteomyelitis, Septische Arthritis, Periprothetische Infektionen.
    • Rifampicin nur bei Fremdmaterial, nach den jeweiligen Kapiteln.
    • Die ESC 2023 betrachtet Cefazolin und Flucloxacillin als gleichwertig, Cefazolin 3x 2 g [13]. Cefazolin ist 1. Wahl wegen weniger Nierenversagen und weniger Abbrüchen (SNAP) [6].
    • ZNS-Beteiligung (Hirnabszess, Meningitis, spinaler epiduraler Abszess): Flucloxacillin. Für Cefazolin gibt es dazu keine Daten (SNAP: 7 Patient:innen) [6].

MSSA bei Penicillinallergie (PEN-FAST-Rechner)

  • 1. Wahl
    • Cefazolin – 3x 2 g iv – nach nicht-sofortiger Reaktion direkt, nach Sofortreaktion nach Abwägung mit schrittweiser Dosissteigerung [14]
  • nur wenn kein Betalaktam möglich ist
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – Dauer wie oben
      • Talspiegel 15–20 mg/l (Expertenempfehlung). AUC-Steuerung, wo verfügbar [15]
    • Daptomycin – 1x 10 mg/kg KG iv – Dauer wie oben
      • nicht bei pulmonalem Fokus: in der Lunge unwirksam [16]
      • CK wöchentlich. Statine pausieren [16]
  • Hinweise
    • Vancomycin ist bei MSSA Betalaktamen unterlegen [17][18]. Die Allergie deshalb klären statt umgehen.

MRSA

  • 1. Wahl
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 14 Tage bzw. 4–6 Wochen
      • Talspiegel 15–20 mg/l (Expertenempfehlung). AUC-Steuerung, wo verfügbar [15]
  • Alternative
    • Daptomycin – 1x 10 mg/kg KG iv – 14 Tage bzw. 4–6 Wochen
      • nicht bei pulmonalem Fokus: in der Lunge unwirksam [16]
      • CK wöchentlich. Statine pausieren [16]
  • Hinweise
    • Daptomycin z. B. bei Vancomycin-MHK > 1 mg/l oder Nierenschädigung. Dosis wie im Kapitel Endokarditis [13].
    • Kein Betalaktam zusätzlich: Nierenversagen 23 % vs. 6 % ohne Vorteil (CAMERA2) [19].

Keine routinemäßigen Kombinationen

Rifampicin: kein Nutzen, mehr therapieändernde Nebenwirkungen (17 % vs. 10 %) und Wechselwirkungen (ARREST) [20]. Nur bei Fremdmaterial, nach den Kapiteln Endokarditis und Periprothetische Infektionen.

Gentamicin: kein Nutzen, mehr Nierenversagen [21]. Fosfomycin: kein Nutzen beim klinischen Erfolg (SAFO) [22]. Clindamycin als Zusatz: nicht belegt, Ergebnis der SNAP-Studie steht aus [23].

Hinweise zu den Substanzen

  • Flucloxacillin: höchstens 12 g/d. Einzeldosis laut Fachinformation höchstens 2 g. 4x 3 g auf Normalstation ist eine Expertenempfehlung (gleiche Tagesdosis, praktikabler) und ist off-label nach allgemeinem Expertenkonsens [24].
  • Flucloxacillin: Cholestatische Hepatitis, auch bis 2 Monate nach Therapieende. Hypokaliämie. Zusammen mit Paracetamol metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke möglich [24].
  • Niereninsuffizienz (Dosierung bei Niereninsuffizienz)
    • Cefazolin: CrCl 35–54 ml/min normale Dosis alle 8 h. 10–34 halbe Dosis alle 12 h. Unter 10 halbe Dosis alle 18–24 h [25]
    • Flucloxacillin: erst bei CrCl unter 10 ml/min reduzieren, höchstens 1 g alle 8–12 h [24]
    • Daptomycin: bei CrCl unter 30 ml/min und Dialyse alle 48 h [16]

SNAP: Cefazolin gegen Flucloxacillin oder Cloxacillin

Randomisiert, 1341 Erwachsene mit MSSA-Bakteriämie, davon etwa ein Drittel mit osteoartikulärem Fokus und 8 % mit Endokarditis [6].

CefazolinFlucloxacillin/Cloxacillin
90-Tage-Letalität15,0 %17,0 %
akutes Nierenversagen13,9 %19,6 %
schwere Nebenwirkung1,8 %4,9 %
Wechsel wegen Nebenwirkung1,6 %9,1 %
Hepatotoxizität13,1 %13,9 %
C. difficile2,1 %1,5 %
Letalität bei Endokarditis (n = 104)15,7 %24,5 %

Cefazolin-Inokulumeffekt

Bei hoher Keimzahl (107 KBE/ml) steigt die Cefazolin-MHK auf 16 mg/l oder mehr. Ursache sind Betalaktamasen vom Typ A und C. Der Effekt kommt je nach Region bei etwa 20 % (Korea, Frankreich) bis 55 % (Argentinien) der Isolate vor. Für Deutschland gibt es keine Daten [26][27][28]. Klinisch ist er nicht am Fokus erkennbar [26].

Ob er den Verlauf verschlechtert, ist offen: höhere Letalität in zwei Kohorten [28][29], kein Zusammenhang in einer dritten [27]. Er wird nicht routinemäßig getestet. Die Auswertung der SNAP-Isolate steht aus [6].

Orale Folgetherapie

Bei niedrigem Risiko kann nach 5–7 Tagen iv auf oral umgestellt werden. Gesamtdauer 14 Tage. In SABATO war das der iv-Therapie nicht unterlegen (Komplikationen 13 % vs. 12 %) [30]. Die Kriterien sind eng: Nur 4 % der gescreenten Patient:innen kamen in Frage. Nur nach infektiologischer Rücksprache.

Voraussetzungen (alle)

  • 5–7 Tage wirksame iv-Therapie, Beginn innerhalb von 72 h nach der ersten positiven Blutkultur
  • Kontrollblutkultur 48–72 h nach Therapiebeginn negativ
  • kein Fieber über 38 °C an zwei Tagen der letzten 48 h, kein septischer Schock in den letzten 4 Tagen
  • kein tiefer Herd, keine Endokarditis, keine Pneumonie, kein nicht drainierter Abszess
  • kein nicht entfernbares Fremdmaterial. Gefäßkatheter entfernt
  • keine schwere Immunsuppression, kein i.v.-Drogenkonsum, orale Einnahme gesichert [31][30]

Orale Substanzen (Dosierung wie SABATO)

  • MSSA und MRSA
    • Cotrimoxazol – 2x 160/800 mg po – bis Tag 14
      • bei schwerer Niereninsuffizienz Dosis anpassen [31]
  • MSSA, Alternative
    • Clindamycin – 3x 600 mg po – bis Tag 14
  • MRSA, Alternative
    • Linezolid – 2x 600 mg po – bis Tag 14
  • Hinweise
    • Nur nach Antibiogramm [31].
    • Die SNAP-Studie prüft die frühe orale Umstellung mit höherer Cotrimoxazol-Dosis (2x 320/1600 mg). Das Ergebnis steht aus [32].

Fremdmaterial und tiefe Herde

Liegendes Fremdmaterial wird bei einer SAB häufig mitinfiziert, oft ohne lokale Zeichen. Deshalb bei jeder SAB gezielt danach suchen.

FremdmaterialInfektion bei SAB
Klappenprotheseetwa 50 % [8]
Schrittmacher oder ICD28–37 %. Bis 75 % bei SAB im ersten Jahr nach Implantation [9][33]
Gelenkprothese29–39 % [34][35]
andere orthopädische Implantate7 % (1 von 15 Patient:innen) [35]

Weiteres Vorgehen in den Kapiteln Endokarditis (auch Device-Endokarditis), Periprothetische Infektionen, Spondylodiszitis, Hämatogene Osteomyelitis, Septische Arthritis, Katheterinfektionen, CIED-Infektion (Schrittmacher, ICD) und Gefäßprotheseninfektion.

Epidemiologie

In Deutschland sind 4,2 % der S.-aureus-Isolate aus Blutkulturen MRSA (2024, sinkend seit Jahren), im Durchschnitt der EU sind es 14,2 % [36].

Der Nachweis von MRSA in Blut oder Liquor ist meldepflichtig. 2023 wurden 1 114 Fälle gemeldet (1,3 pro 100 000 Einwohner), nach rund 4 500 Fällen (5,4 pro 100 000) im Jahr 2012 [37][38].

Der MRSA-Anteil unterscheidet sich in Europa stark: Dänemark 1,9 %, Niederlande 2,0 %, Schweden 2,6 % gegenüber Italien 25,7 %, Rumänien 36,8 %, Griechenland 40,5 % und Zypern 46,0 % (2024) [36]. Bei Patient:innen aus Ländern mit hohem Anteil bis zum Antibiogramm an MRSA denken.

Erreger

  • grampositive Haufenkokken, koagulasepositiv
  • besiedelt dauerhaft etwa 20 % der Menschen, vor allem den Nasenvorhof. Die eigene Besiedlung ist häufig die Quelle der SAB [1]
  • bildet Toxine und Enzyme (Hämolysine, Leukozidine, Kollagenase) und Biofilm auf Fremdmaterial
  • kann als small colony variants im Gewebe überdauern
  • MRSA: Resistenz gegen nahezu alle Betalaktame, vermittelt durch mecA [1]

Quellen & Hinweise

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  • [39] Maraolo AE, Nobile M, Gentile I. Ceftriaxone for methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bloodstream infections is associated with increased short-term mortality: a systematic review and meta-analysis. Ann Med. 2026;58(1):2667672. doi:10.1080/07853890.2026.2667672

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