Endokarditis

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 14.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 26.10.2026

Kurzüberblick

Die infektiöse Endokarditis (IE) ist eine meist bakterielle Infektion des Endokards, überwiegend der Herzklappen, von Klappenprothesen oder intrakardialem Fremdmaterial. Die Krankenhausletalität liegt bei 15–30 % [1].

Diagnose und Therapie gehören in die Hand eines Endokarditis-Teams. Komplizierte Verläufe werden früh in einem Zentrum mit Herzchirurgie behandelt [1]. Grundlage dieses Kapitels ist die ESC-Leitlinie 2023 [1][5].

Häufigster Erreger ist Staphylococcus aureus. Ihm ist ein eigener Abschnitt gewidmet. Bei Penicillinallergie zuerst das Risiko mit dem PEN-FAST-Rechner einschätzen: Betalaktame sind wirksamer als die Ausweichpräparate.

Siehe auch Wechselwirkungen von Antiinfektiva.

Definition und Einteilung

  • Nativklappen-Endokarditis (NVE)
  • Prothesenklappen-Endokarditis (PVE), auch nach Transkatheter-Klappe (TAVI) und Klappenrekonstruktion mit Fremdmaterial. Für die kalkulierte Therapie zählt früh bis 12 Monate nach der Operation, spät danach. Für die OP-Indikation gilt die frühe PVE bis 6 Monate [1].
  • Nosokomiale oder healthcare-assoziierte IE: Erwerb im Krankenhaus oder nach medizinischen Eingriffen [1].
  • Rechtsherz-Endokarditis: meist Trikuspidalklappe, häufig bei i.v.-Drogenkonsum und Kathetern [1].
  • Device-Endokarditis (CIED): Schrittmacher oder ICD mit Sonden- oder Klappenbeteiligung. Diagnostisch wie eine Rechtsherz-IE [1].

Eine Spät-PVE wird kalkuliert wie eine Nativklappen-IE behandelt. Die gezielte Therapie folgt bei jeder Klappenprothese den PVE-Schemata (mindestens 6 Wochen, bei Staphylokokken mit Rifampicin) [1].

Komplizierte Endokarditis

Kompliziert ist eine IE mit mindestens einem der folgenden Merkmale [1][5]:

  • instabile Hämodynamik unter Medikamenten oder Beatmung
  • schwere Klappeninsuffizienz
  • Prothesenklappen-Endokarditis
  • Schlaganfall (ischämisch oder hämorrhagisch)
  • Abszess, Fistel oder andere Ausbreitung über die Klappe hinaus
  • Blutkulturen nach mehr als 7 Tagen wirksamer Therapie noch positiv
  • Embolie
  • Device-Endokarditis
  • S. aureus, gramnegative Stäbchen oder Pilze

Risikofaktoren

  • kardial: frühere Endokarditis, Klappenerkrankung, Klappenprothese, zentraler venöser oder arterieller Katheter, transvenöses Device, angeborener Herzfehler [1]
  • nicht kardial: zentraler Venenkatheter, i.v.-Drogenkonsum, Immunsuppression, kürzliche Zahn- oder chirurgische Eingriffe, kürzlicher Krankenhausaufenthalt, Hämodialyse [1]

Red Flags

Jede Red Flag: sofort Kontakt mit dem Endokarditis-Team eines Zentrums mit Herzchirurgie [1].

  • Akute Herzinsuffizienz, Lungenödem oder kardiogener Schock durch Klappenzerstörung → Notfall-OP innerhalb von 24 Stunden [1].
  • Blutkulturen nach 7 Tagen wirksamer Therapie noch positiv oder anhaltende Sepsis → unkontrollierte Infektion, OP prüfen [1].
  • Abszess, Fistel, Pseudoaneurysma oder neuer AV-Block → dringliche OP innerhalb von 3–5 Tagen [1].
  • Embolie oder Schlaganfall, Vegetation ≥ 10 mm → OP zur Embolieprävention prüfen [1].
  • Prothesenklappe, S. aureus, Pilze, gramnegative Non-HACEK → hohes Risiko, frühe Verlegung [1].
  • Embolischer Schlaganfall → keine Thrombolyse [1].

Diagnostik

Die Diagnose wird oft verzögert gestellt. An eine IE denken bei Sepsis oder Fieber unklarer Ursache mit Risikofaktoren, bei Schlaganfall mit Fieber und bei positiven Blutkulturen mit typischem Erreger [1].

Blutkulturen

  • Mindestens 3 Blutkultur-Sets im Abstand von 30 Minuten vor der ersten Antibiotikagabe, je 10 ml, aerob und anaerob, peripher venös und nicht aus dem ZVK. Nicht auf Fieberspitzen warten [1].
  • Kontroll-Blutkulturen bis zur ersten negativen Blutkultur: ab ihr zählt die Therapiedauer [1][6]. Positive Blutkulturen 48–72 Stunden nach Therapiebeginn sagen eine höhere Letalität voraus [1].
  • Bei negativen Blutkulturen nach 48 Stunden die Mikrobiologie hinzuziehen [1].

Labor

Differenzialblutbild, CRP, PCT, Kreatinin, Harnstoff, Leberwerte, LDH, NT-proBNP, Urinstatus. Laborwerte stützen die Risikoeinschätzung und den Verlauf. Keiner beweist eine IE [1].

Bildgebung

  • TTE als erste Untersuchung [1].
  • TEE bei klinischem Verdacht und negativem oder nicht diagnostischem TTE, bei Klappenprothese oder intrakardialem Device immer, und auch bei positivem TTE, außer bei isolierter Rechtsherz-NVE mit eindeutigem TTE [1].
  • S.-aureus-Bakteriämie: Bei niedrigem Risiko (VIRSTA unter 3 Punkten) und unauffälligem TTE kann auf das TEE verzichtet werden [7][8]. Risiko mit dem VIRSTA-Rechner bestimmen.
  • Bei weiter hohem Verdacht TTE/TEE nach 5–7 Tagen wiederholen [1].
  • Herz-CT bei möglicher NVE und bei Verdacht auf paravalvuläre Komplikationen. [18F]FDG-PET/CT bei möglicher PVE [1].
  • Hirn- und Ganzkörperbildgebung (CT, MRT, PET/CT) bei Zeichen von Embolien [1].
  • Bei Spondylodiszitis oder septischer Arthritis mit typischem IE-Erreger in der Blutkultur TTE/TEE [1]. Siehe Spondylodiszitis und Septische Arthritis.

Diagnosekriterien ESC 2023

Kriterium
Hauptkriterium BlutkulturTypischer Erreger in 2 getrennten Blutkulturen: orale Streptokokken, S. gallolyticus, HACEK, S. aureus, E. faecalis (unabhängig vom Fokus)
Mit IE vereinbarer Erreger in anhaltend positiven Blutkulturen: ≥ 2 positive Kulturen mit mehr als 12 h Abstand, oder alle von 3 bzw. die Mehrzahl von ≥ 4 Kulturen (erste und letzte ≥ 1 h auseinander)
Coxiella burnetii in einer Blutkultur oder Phase-I-IgG > 1:800
Hauptkriterium BildgebungFür IE typische Läsion an Klappe, Prothese oder Fremdmaterial in Echokardiographie (TTE, TEE), Herz-CT, [18F]FDG-PET/CT oder Leukozyten-SPECT/CT. Bei Prothesen unabhängig vom Abstand zur Operation
NebenkriterienPrädisposition (Herzerkrankung mit hohem oder mittlerem Risiko, i.v.-Drogenkonsum) · Fieber > 38 °C · Embolien, auch nur bildgebend: arterielle und pulmonale Embolien, Abszesse, Spondylodiszitis, mykotische Aneurysmen, intrakranielle Läsionen, Konjunktivalblutungen, Janeway-Läsionen · immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth-Flecken, Rheumafaktor · positive Blutkultur ohne Hauptkriterium oder serologischer Hinweis
Sicher2 Haupt-, oder 1 Haupt- und mindestens 3 Neben-, oder 5 Nebenkriterien
Möglich1 Haupt- und 1–2 Neben-, oder 3–4 Nebenkriterien
Verworfenweder sicher noch möglich, mit oder ohne gesicherte Alternativdiagnose
Diagnosekriterien nach ESC 2023, Tabelle 10 [1]

Duke-ISCVID 2023

Die infektiologischen Duke-ISCVID-Kriterien 2023 unterscheiden sich in Details: breiteres Spektrum typischer Erreger (u. a. S. lugdunensis, alle Streptokokken außer S. pneumoniae und S. pyogenes), ohne Zeitvorgabe für die Blutkulturen, Bartonella-Serologie und PCR als Hauptkriterium, chirurgischer Befund als Hauptkriterium. PET/CT bei Prothesen erst ab 3 Monaten nach Implantation [9].

Kulturnegative Endokarditis

  • Häufigste Ursache ist eine Antibiotikagabe vor den Blutkulturen. Seltener schwer anzüchtbare Erreger [1].
  • Serologie: C. burnetii, Bartonella, Aspergillus, L. pneumophila, Brucella, M. pneumoniae [1].
  • PCR aus Blut und Gewebe: T. whipplei, Bartonella, Pilze. 16S/18S-rRNA-Sequenzierung aus Klappengewebe [1].
  • Zusätzlich: Rheumafaktor, Antiphospholipid-Antikörper (Anticardiolipin-IgG, Anti-β2-Glykoprotein-1 IgG/IgM), ANA, Anti-Schwein-Antikörper bei porcinen Bioprothesen. Bei negativen Befunden an eine nicht-bakterielle Endokarditis denken [1].

Nachweis von Streptococcus gallolyticus (S.-bovis-Gruppe): hohe Assoziation mit Kolonkarzinom. Koloskopie veranlassen [1][6].

Therapie

Therapie – grundsätzliches

  • Kalkuliert nach 3 Blutkultur-Sets beginnen. Nach Erregernachweis (meist 24–48 Stunden) gezielt umstellen [1].
  • Dauer ab dem ersten Tag wirksamer Therapie bzw. der ersten negativen Blutkultur, nicht ab der Operation. Neuer voller Zyklus nur bei positiver Klappenkultur. Wird bei NVE während der Therapie eine Prothese eingesetzt, weiter nach NVE-Schema [1].
  • Gentamicin höchstens 2 Wochen, einmal täglich, max. 240 mg/d. Bei Staphylokokken-NVE kein Aminoglykosid [1][10].
  • Rifampicin nur bei Fremdmaterial (PVE, Device), erst nach 3–5 Tagen wirksamer Therapie bei negativen Blutkulturen. Kein Rifampicin ohne Fremdmaterial [1].
  • Vancomycin nach Dosierungsschema, Talspiegel 15–20 mg/l (Expertenempfehlung). Die ESC nennt 10–15 mg/l, bei Staphylokokken 15–20 mg/l, und für MRSA eine AUC von 400–600 mg·h/l [1][11].
  • Daptomycin immer hochdosiert (10 mg/kg KG). CK wöchentlich, Statine pausieren [1][12].
  • Penicillinallergie: zuerst PEN-FAST-Rechner. Cefazolin hat eine eigene Seitenkette (Kreuzreaktion unter 1 %) und ist meist einsetzbar [13][14].
  • Dosisanpassung siehe Dosierung bei Niereninsuffizienz.

Therapiedauer im Überblick

Therapiedauer, Wochen ab der ersten negativen Blutkultur

iv-Basistherapie Gentamicin Rifampicin (nur Fremdmaterial) frühestens ab Tag 10: ambulant iv oder oral, wenn die Kriterien erfüllt sind

Streptokokken, penicillinsensibel, Nativklappe

Tag 10
Betalaktam 4 Wochen

Penicillin G, Amoxicillin oder Ceftriaxon 4 Wochen · ab Tag 10 ambulant iv oder oral prüfen

Streptokokken, unkomplizierte Nativklappe, Kurzschema

Betalaktam 2 Wochen
Gentamicin

Betalaktam plus Gentamicin 2 Wochen · nur bei normaler Nierenfunktion, nicht bei PVE

Staphylokokken, Nativklappe

Tag 10
Flucloxacillin oder Cefazolin 4–6 Wochen

Monotherapie 4–6 Wochen, kein Gentamicin · ab Tag 10 ambulant iv oder oral prüfen

E. faecalis, Nativ- und Prothesenklappe

Tag 10
Ampicillin plus Ceftriaxon 6 Wochen

Ampicillin plus Ceftriaxon 6 Wochen · Alternative mit Gentamicin für 2 Wochen

Staphylokokken, Klappenprothese

Tag 10
Betalaktam oder Vancomycin mindestens 6 Wochen
GentamicinRifampicin ab Tag 3–5

mindestens 6 Wochen · Gentamicin 2 Wochen · Rifampicin ab Tag 3–5 bei negativen Blutkulturen bis Therapieende

Die Dauer zählt ab dem ersten Tag wirksamer Therapie bzw. der ersten negativen Blutkultur, nicht ab der Operation. Neuer voller Zyklus nur bei positiver Klappenkultur.

Kalkulierte Therapie bis zum Erregernachweis

  • Ambulant erworbene NVE oder Spät-PVE (≥ 12 Monate)
    • Ampicillin plus Flucloxacillin – 6x 2 g iv plus 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens) bzw. 6x 2 g iv auf ITS/IMC
    • plus Gentamicin – 1x 3 mg/kg KG iv, max. 240 mg/d – nur bis zum Erregernachweis [1]
  • Alternative ohne Aminoglykosid (z. B. Niereninsuffizienz)
    • Ampicillin plus Ceftriaxon – 6x 2 g iv plus 2x 2 g iv [1]
  • Penicillinallergie (PEN-FAST-Rechner)
    • Cefazolin – 3x 2 g iv – bei nicht-sofortiger Reaktion, nach Sofortreaktion nach Abwägung [1][14]
    • oder Vancomycin – nach Dosierungsschema – bei schwerer Betalaktamallergie
    • jeweils plus Gentamicin bis zum Erregernachweis [1]
  • Frühe PVE (< 12 Monate), nosokomiale oder healthcare-assoziierte IE
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema – oder Daptomycin – 1x 10 mg/kg KG iv
    • plus Gentamicin – 1x 3 mg/kg KG iv, max. 240 mg/d – bis zum Erregernachweis
    • plus Rifampicin – 2x 450 mg – ab Tag 3–5 bei negativen Blutkulturen [1]
  • Hinweise
    • Bei Vorbehandlung andere Substanzen wählen. Koagulasenegative Staphylokokken nur bei PVE kalkuliert erfassen [1].
    • Device-Endokarditis: MRSA und gramnegative Erreger abdecken [1].
    • Bei negativen Blutkulturen und fehlendem Ansprechen an kulturnegative IE denken und das Spektrum erweitern [1].

Gentamicin ist nephro- und ototoxisch: höchstens 2 Wochen, Dosis an die Nierenfunktion anpassen, Talspiegel unter 1 mg/l, Nierenfunktion und Spiegel mindestens 1x pro Woche [1].

Orale Streptokokken und S.-gallolyticus-Gruppe

  • Penicillin sensibel (EUCAST, Endokarditis: MHK ≤ 0,25 mg/l) [15]
    • Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv – 4 Wochen (PVE 6 Wochen)
      • Hausdosis 20 Mio IE/d wegen der Packungsgrößen (1, 5, 10 Mio IE). ESC: 12–18 Mio IE/d [1][16]
      • etwa 34 mmol Natrium pro Tag. Keine 24-Stunden-Dauerinfusion (Lösung 8 h bzw. 1 h stabil) [16]
    • oder Amoxicillin – 6x 2 g iv – 4 Wochen (PVE 6 Wochen) [1]
    • oder Ceftriaxon – 1x 2 g iv – 4 Wochen (PVE 6 Wochen) [1]
  • Kurzschema 2 Wochen (nur unkomplizierte NVE, normale Nierenfunktion)
    • Betalaktam wie oben plus Gentamicin 1x 3 mg/kg KG iv, jeweils 2 Wochen [1]
    • nicht bei PVE, S. pneumoniae, β-hämolytischen Streptokokken und S.-anginosus-Gruppe [1]
  • Penicillin resistent, Ampicillin bzw. Ceftriaxon sensibel (MHK ≤ 0,5 mg/l)
    • Amoxicillin oder Ampicillin – 6x 2 g iv – oder Ceftriaxon – 1x 2 g iv – 4 Wochen (PVE 6 Wochen) [1][15]
    • Gentamicin – 1x 3 mg/kg KG iv, max. 240 mg/d – 2 Wochen, kein Kurzschema
      • Talspiegel < 1 mg/l. Nierenfunktion und Spiegel 1x pro Woche [1]
  • Auch Ampicillin und Ceftriaxon resistent
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 4 Wochen (PVE 6 Wochen)
      • Talspiegel 15–20 mg/l (Expertenempfehlung). AUC-Steuerung, wo verfügbar [11]
    • Gentamicin – 1x 3 mg/kg KG iv, max. 240 mg/d – 2 Wochen
      • Talspiegel < 1 mg/l. Nierenfunktion und Spiegel 1x pro Woche [1]
    • nach infektiologischer Rücksprache. Daten nur aus Fallserien [17]
  • Betalaktamallergie (PEN-FAST-Rechner)
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 4 Wochen (PVE 6 Wochen. Bei Penicillinresistenz plus Gentamicin 2 Wochen)
      • Talspiegel 15–20 mg/l (Expertenempfehlung). AUC-Steuerung, wo verfügbar [11]
    • nicht-sofortige Reaktion: Cephalosporin möglich (Ceftriaxon) [1]
  • Hinweise
    • Für die Endokarditis kennt EUCAST bei Penicillin, Ampicillin und Ceftriaxon keine Kategorie „I“: der Befund lautet S oder R [15].
    • Granulicatella, Abiotrophia: Penicillin G, Ceftriaxon oder Vancomycin 6 Wochen, bei PVE mindestens die ersten 2 Wochen plus Gentamicin [1].
    • S. pneumoniae mit Meningitis: kein Penicillin, sondern Ceftriaxon bzw. Cefotaxim [1].

Betalaktamase-Hemmer ohne Nutzen

Vergrünende Streptokokken werden über veränderte Penicillin-Bindeproteine resistent, nicht über Betalaktamasen. Betalaktamase-bildende E. faecalis sind laut EUCAST extrem selten. Ein Hemmer (Sulbactam, Clavulansäure, Tazobactam) bringt deshalb keinen klinischen Nutzen [15].

Entscheidend ist die Dosis: Ampicillin ohne Hemmer, dafür hoch dosiert (6x 2 g = 12 g/d) [1]. Ampicillin/Sulbactam 3x 3 g enthält dagegen nur 6 g Ampicillin pro Tag.

Enterokokken (E. faecalis, ampicillinsensibel)

  • 1. Wahl
    • Ampicillin plus Ceftriaxon – 6x 2 g iv plus 2x 2 g iv – 6 Wochen
      • NVE und PVE. Bei High-Level-Aminoglykosidresistenz (HLAR) einzige Kombination [1][2][3]
      • Ceftriaxon zweimal täglich geben: 1x 4 g führte ambulant zu gehäuften Rückfällen [4]
  • Alternative
    • Ampicillin plus Gentamicin – 6x 2 g iv plus 1x 3 mg/kg KG iv
      • Ampicillin 4–6 Wochen (NVE), 6 Wochen (PVE). Gentamicin nur 2 Wochen [1]
      • nicht bei HLAR. Gentamicin max. 240 mg/d, Talspiegel < 1 mg/l
  • Hinweise
    • Ampicillin plus Ceftriaxon ist so wirksam wie Ampicillin plus Gentamicin. Therapieabbrüche wegen Toxizität sind unter Gentamicin deutlich häufiger [3][18].
    • Ceftriaxon wirkt nicht gegen E. faecium [1].
    • Bei HLAR und Streptomycin-Empfindlichkeit kann Streptomycin 15 mg/kg/d in 2 Gaben Gentamicin ersetzen [1].
    • Betalaktamallergie: PEN-FAST-Rechner. Sonst Vancomycin plus Gentamicin 2 Wochen [1].

Enterokokken, betalaktam- oder vancomycinresistent

  • Betalaktamresistent (E. faecium)
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 6 Wochen
      • Talspiegel 15–20 mg/l (Expertenempfehlung). AUC-Steuerung, wo verfügbar [11]
    • Gentamicin – 1x 3 mg/kg KG iv, max. 240 mg/d – 2 Wochen
      • Talspiegel < 1 mg/l. Nierenfunktion und Spiegel 1x pro Woche [1]
  • Vancomycinresistent (VRE)
    • Daptomycin – 1x 10–12 mg/kg KG iv
      • CK wöchentlich [12]
    • plus Ampicillin – 6x 2 g iv – oder plus Fosfomycin – 4x 3 g iv (12 g/d) oder plus Ertapenem – 1x 2 g iv [1]
    • Dauer nennt die ESC nicht. Nach infektiologischer Rücksprache [1]
  • Multiresistent, nach infektiologischer Entscheidung
    • Linezolid – 2x 600 mg iv oder po – mindestens 8 Wochen [1]
      • Ausnahme von der Fibel-Grenze von 28 Tagen. Blutbild wöchentlich
      • nicht mit Rifampicin kombinieren
  • Hinweise
    • Infektiologische Rücksprache ist Pflicht [1].
    • Betalaktamresistenz durch Betalaktamase (sehr selten): Ampicillin/Sulbactam statt Ampicillin [1].

HACEK-Gruppe

  • 1. Wahl
    • Ceftriaxon – 1x 2 g iv – 4 Wochen (PVE 6 Wochen) [1]
  • Ohne Betalaktamase-Bildung
    • Ampicillin – 6x 2 g iv – 4–6 Wochen plus Gentamicin 2 Wochen [1]
  • Alternative (weniger gut belegt)
    • Ciprofloxacin – 2–3x 400 mg iv oder 2x 750 mg po – 4 Wochen (PVE 6 Wochen) [1]
      • nur ohne Therapiealternative und nach infektiologischer Rücksprache [6]

Cutibacterium spp.

  • 1. Wahl
    • Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv – 4 Wochen (PVE 6 Wochen) [6]
  • Betalaktamallergie (PEN-FAST-Rechner)
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 4 Wochen (PVE 6 Wochen)
      • Talspiegel 15–20 mg/l (Expertenempfehlung). AUC-Steuerung, wo verfügbar [11]
  • Hinweise
    • Meist Prothesenklappen-Endokarditis. Häufiger Erreger der frühen PVE [1].

Gramnegative Erreger außerhalb der HACEK-Gruppe

  • Vorgehen
    • frühe Operation plus 6 Wochen bakterizide Kombination aus Betalaktam und Aminoglykosid, teils plus Chinolon oder Cotrimoxazol, nach Antibiogramm [1]
    • immer im Endokarditis-Team und mit infektiologischer Rücksprache [1]

Pilze

  • Candida
    • Caspofungin hochdosiert oder liposomales Amphotericin B [1]
    • Dosis nach infektiologischer Rücksprache. Niedrige OP-Schwelle
    • Folgetherapie bei empfindlichem Isolat, klinischer Stabilität und negativen Blutkulturen: Fluconazol – 1x 400–800 mg (6–12 mg/kg KG) iv oder po [19]
    • danach orale Azol-Suppression (Fluconazol), teils lebenslang [1]
  • Aspergillus
    • Voriconazol – Mittel der Wahl [1]. Tag 1: 2x 6 mg/kg KG iv, dann 2x 4 mg/kg KG iv. Spiegelkontrolle (TDM), viele Wechselwirkungen [20]
    • manche Expert:innen plus Caspofungin oder liposomales Amphotericin B [1]
  • Hinweise
    • Letalität über 50 %. OP dringlich oder im selben Aufenthalt [1].

Kulturnegative Endokarditis: Therapie nach Erreger

ErregerTherapie (oral, wenn nicht anders genannt)Erfolgskontrolle
Brucella spp.Doxycyclin 200 mg/24 h plus Cotrimoxazol 960 mg/12 h plus Rifampicin 300–600 mg/24 h, mindestens 3–6 MonateAntikörpertiter < 1:60
C. burnetii (Q-Fieber)Doxycyclin 200 mg/24 h plus Hydroxychloroquin 200–600 mg/24 h, über 18 Monate (Hydroxychloroquin-Spiegel)Phase-I-IgG < 1:400, IgA und IgM < 1:50
Bartonella spp.Doxycyclin 100 mg/12 h 4 Wochen plus Gentamicin 1x 3 mg/kg KG iv 2 WochenErfolg in ≥ 90 %
Legionella spp.Levofloxacin 500 mg/12 h iv oder po mindestens 6 Wochen, oder Clarithromycin 500 mg/12 h (2 Wochen iv, dann 4 Wochen po) plus Rifampicinoptimale Therapie unbekannt
Mycoplasma spp.Levofloxacin 500 mg/12 h iv oder po mindestens 6 Monateoptimale Therapie unbekannt
T. whippleiDoxycyclin 200 mg/24 h plus Hydroxychloroquin 200–600 mg/24 h mindestens 18 Monate. Bei ZNS-Beteiligung plus SulfadiazinDauer unbekannt
Nach ESC 2023, Tabelle 11. Dauer nach Fallserien, immer infektiologische Rücksprache [1]

Staphylococcus aureus und koagulasenegative Staphylokokken

S. aureus ist der häufigste Erreger der IE und verläuft oft rasch destruierend mit Abszessen und Embolien. Jede S.-aureus-Bakteriämie wird nach dem Kapitel Staphylococcus-aureus-Bakteriämie abgeklärt und behandelt [1].

  • Echokardiographie: bei jeder S.-aureus-Bakteriämie erwägen (IIa B) [1]. Mit dem VIRSTA-Rechner 48 Stunden nach der ersten positiven Blutkultur das Risiko bestimmen: unter 3 Punkten und unauffälligem TTE ist das TEE verzichtbar, ab 3 Punkten zügig TEE [7][8].
  • Klappenprothese: immer TEE. Bei S.-aureus-PVE dringliche OP erwägen (IIa C) [1].
  • Device: vollständige Systemextraktion, siehe Device-Endokarditis [1].

Staphylokokken, methicillinsensibel (MSSA, MSSE)

  • Nativklappe
    • Cefazolin – 3x 2 g iv – 4–6 Wochen
    • Alternative: Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv – 4–6 Wochen
  • Klappenprothese – mindestens 6 Wochen
    • Cefazolin – 3x 2 g iv – alternativ Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv – mindestens 6 Wochen [1]
    • Rifampicin – 2x 450 mg po oder iv – mindestens 6 Wochen
      • Beginn nach 3–5 Tagen wirksamer Therapie, wenn die Blutkulturen negativ sind. Nur bei Klappenprothese oder anderem Fremdmaterial [1]
      • Wechselwirkungen beachten (Infobox Rifampicin)
    • Gentamicin – 1x 3 mg/kg KG iv, max. 240 mg/d – 2 Wochen
      • Talspiegel < 1 mg/l. Nierenfunktion und Spiegel 1x pro Woche [1]
  • Penicillinallergie (PEN-FAST-Rechner)
    • Cefazolin – 3x 2 g iv – nach nicht-sofortiger Reaktion direkt, nach Sofortreaktion nach Abwägung mit schrittweiser Dosissteigerung [1][14][13]
    • wenn kein Betalaktam möglich:
      • Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 4–6 Wochen (PVE mindestens 6 Wochen)
        • Talspiegel 15–20 mg/l (Expertenempfehlung). AUC-Steuerung, wo verfügbar [11]
      • Daptomycin – 1x 10 mg/kg KG iv – 4–6 Wochen, als Monotherapie
        • CK wöchentlich. Statine pausieren [12]
    • bei PVE jeweils plus Rifampicin und in den ersten 2 Wochen Gentamicin
  • Hinweise
    • Bei Staphylokokken-NVE kein Gentamicin: kein Nutzen, mehr Nierenversagen [1][10].
    • Die ESC 2023 betrachtet Cefazolin und Flucloxacillin als gleichwertig, Cefazolin 3x 2 g [1]. Cefazolin ist 1. Wahl, weil es bei MSSA-Bakteriämie seltener zu Nierenversagen und Therapieabbrüchen führte (SNAP, Letalität bei Endokarditis 15,7 % gegenüber 24,5 %, nicht signifikant) [34]. Bei ZNS-Beteiligung Flucloxacillin.
    • Vancomycin ist bei MSSA Betalaktamen unterlegen (Letalität 37 % gegenüber 18 %) [21][22].
    • S. lugdunensis meist methicillinsensibel [1].

Staphylokokken, methicillinresistent (MRSA, MRSE)

  • Nativklappe
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 4–6 Wochen
      • Talspiegel 15–20 mg/l (Expertenempfehlung). AUC-Steuerung, wo verfügbar [11]
    • Alternative: Daptomycin – 1x 10 mg/kg KG iv – 4–6 Wochen, als Monotherapie
      • z. B. bei Vancomycin-MHK > 1 mg/l oder Nierenschädigung [1][23]
      • für S.-aureus-Bakteriämie und Rechtsherz-IE geprüft. Bei linksseitiger IE nur wenige Daten [24]
      • CK wöchentlich. Statine pausieren [12]
  • Klappenprothese – mindestens 6 Wochen
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – mindestens 6 Wochen
      • Talspiegel 15–20 mg/l (Expertenempfehlung). AUC-Steuerung, wo verfügbar [11]
    • Rifampicin – 2x 450 mg po oder iv – mindestens 6 Wochen
      • Beginn nach 3–5 Tagen wirksamer Therapie, wenn die Blutkulturen negativ sind. Nur bei Klappenprothese oder anderem Fremdmaterial [1]
      • Wechselwirkungen beachten (Infobox Rifampicin)
    • Gentamicin – 1x 3 mg/kg KG iv, max. 240 mg/d – 2 Wochen
      • Talspiegel < 1 mg/l. Nierenfunktion und Spiegel 1x pro Woche [1]
  • Hinweise
    • Kein Gentamicin und kein Rifampicin bei MRSA-NVE [23][25].
    • Kombinationspartner nur bei anhaltender Bakteriämie nach infektiologischer Rücksprache.

Abweichung: Monotherapie statt Daptomycin-Kombination

Die ESC nennt Daptomycin in Kombination mit einem Betalaktam, Ceftarolin oder Fosfomycin als Option, mit schwacher Empfehlung (IIb C) [1]. Diese Fibel: Vancomycin bzw. Daptomycin als Monotherapie, wie IDSA und AHA [23][25].

Begründung: Beide randomisierten Studien zu Kombinationen verfehlten ihren primären Endpunkt und schadeten mehr. Daptomycin plus Fosfomycin: Abbruch wegen Nebenwirkungen 17,6 % gegenüber 4,9 %, vor allem Herzinsuffizienz [26]. Fosfomycin iv bringt 111–167 mmol Natrium pro Tag [27]. Kombination mit Betalaktam (CAMERA2): akutes Nierenversagen 23 % gegenüber 6 % [28]. Ceftarolin wird in dieser Fibel nicht eingesetzt.

Rifampicin bei Fremdmaterial

Nur bei Klappenprothese oder Device, nie als Monotherapie, erst nach 3–5 Tagen wirksamer Therapie bei negativen Blutkulturen [1]. Die ESC nennt für MSSA 900 mg/d in 3 Gaben, für MRSA 900–1200 mg/d. Diese Fibel: 2x 450 mg wie im Kapitel Periprothetische Infektionen.

Interaktionen: Rifampicin senkt die Spiegel u. a. von Phenprocoumon und DOAK, Tacrolimus, Ciclosporin, Azolen, hormonellen Kontrazeptiva und HIV-Medikamenten. Vor Beginn Medikationsplan prüfen, Antikoagulation engmaschig überwachen. Die Wirkung hält nach Absetzen etwa 2 Wochen an [29].

Rechtsherz-Endokarditis durch MSSA: Kurzschema

  • 2 Wochen
    • Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv – 2 Wochen, ohne Gentamicin [1]
  • Nur wenn alle Bedingungen erfüllt sind
    • MSSA. Gutes klinisches und mikrobiologisches Ansprechen (> 96 h). Vegetation ≤ 20 mm
    • keine metastatischen Herde oder Empyeme, keine kardialen oder extrakardialen Komplikationen
    • keine Prothese, keine Linksherzbeteiligung, keine schwere Immunsuppression [1]
  • Hinweise
    • Kein Vancomycin im Kurzschema. Sonst Standard 4–6 Wochen [1].
    • Ist eine iv-Therapie bei i.v.-Drogenkonsum nicht möglich: Ciprofloxacin 2x 750 mg plus Rifampicin 2x 300 mg po, wenn beide wirksam sind und die Einnahme überwacht wird [1].

Device-Endokarditis (Schrittmacher, ICD)

Vorgehen und Therapiedauer

  • Vorgehen
    • vollständige Systemextraktion ohne Verzögerung (I B), perkutan in einem Zentrum mit herzchirurgischer Rückendeckung [1]
    • kalkuliert MRSA und gramnegative Erreger abdecken. Sondenspitze kultivieren [1]
  • Dauer nach Extraktion
    • 2 Wochen: nicht S. aureus, keine Vegetation, keine Klappenbeteiligung, Kontroll-Blutkulturen negativ (IIb C)
    • 4 Wochen: Vegetationen oder S. aureus (IIa C)
    • (4–)6 Wochen: septische Embolien oder Klappenprothese (IIa C) [1]
  • Neuimplantation
    • an anderer Stelle, so spät wie möglich: Blutkulturen ≥ 72 h negativ ohne Vegetation, ≥ 2 Wochen negativ mit Vegetation [1]
  • Hinweise
    • Eine einzelne positive Blutkultur ohne weitere Infektzeichen ist kein Grund zur Extraktion [1].
    • Diagnostik, gezielte Therapie, Reimplantation und Prävention im Kapitel CIED-Infektion (Schrittmacher, ICD).

Ambulante und orale Weiterbehandlung

Nach der kritischen Phase kann die Therapie bei stabilen Patient:innen ambulant iv oder oral fortgesetzt werden (IIa A). Gestützt auf die POET-Studie und ihre 5-Jahres-Daten [1][30][31].

Voraussetzungen (alle)

  • linksseitige IE durch Streptokokken, E. faecalis, S. aureus oder koagulasenegative Staphylokokken
  • mindestens 10 Tage wirksame iv-Therapie, mindestens 7 Tage nach Klappen-OP
  • kein Fieber seit mehr als 2 Tagen, CRP unter 25 % des Maximums oder unter 20 mg/l, Leukozyten unter 15/nl
  • TEE vor der Umstellung (I B): kein Abszess, keine neue OP-Indikation
  • BMI ≤ 40, keine gestörte Resorption, keine andere Indikation für iv-Therapie [1][30]

Regime nur nach infektiologischer Rücksprache: immer zwei Substanzen mit hoher Bioverfügbarkeit. Die POET-Schemata sind in Deutschland nur teilweise verfügbar (keine systemische Fusidinsäure, kein Dicloxacillin). Linezolid nicht mit Rifampicin kombinieren [30].

Keine ambulante iv-Therapie bei sehr schwer behandelbaren Erregern, Leberzirrhose Child B oder C, schweren ZNS-Embolien, unbehandelten großen Abszessen, Klappenkomplikationen, schweren postoperativen Komplikationen und bei IE durch i.v.-Drogenkonsum (III C) [1].

OP-Indikationen und Komplikationen

Zeitpunkt: Notfall innerhalb von 24 Stunden, dringlich innerhalb von 3–5 Tagen, nicht dringlich im selben Aufenthalt. Die Entscheidung trifft das Endokarditis-Team [1].

IndikationZeitpunktEmpfehlung
Schwere akute Klappeninsuffizienz, Obstruktion oder Fistel mit Lungenödem oder kardiogenem SchockNotfallI B
Schwere akute Klappeninsuffizienz oder Obstruktion mit Herzinsuffizienz-SymptomendringlichI B
Lokal unkontrollierte Infektion: Abszess, Pseudoaneurysma, Fistel, wachsende Vegetation, Prothesendehiszenz, neuer AV-BlockdringlichI B
Pilze oder multiresistente Erregerdringlich oder im selben AufenthaltI C
Blutkulturen > 1 Woche positiv oder anhaltende Sepsis trotz wirksamer TherapiedringlichIIa B
PVE durch S. aureus oder gramnegative Non-HACEKdringlichIIa C
Vegetation ≥ 10 mm nach mindestens einer Embolie trotz TherapiedringlichI B
Vegetation ≥ 10 mm und andere OP-IndikationdringlichI C
Vegetation ≥ 10 mm ohne schwere Klappendysfunktion und ohne Embolie, niedriges OP-RisikodringlichIIb B
Frühe PVE (bis 6 Monate nach Klappen-OP)Klappenersatz und vollständiges DébridementI C
Nach ESC 2023, Empfehlungstabellen 12 und 19 [1]

Neurologische Komplikationen

  • Nach TIA: OP, wenn indiziert, ohne Verzögerung [1].
  • Nach ischämischem Schlaganfall: OP ohne Verzögerung bei Herzinsuffizienz, unkontrollierter Infektion, Abszess oder hohem Embolierisiko, wenn kein Koma vorliegt und eine Blutung im CT oder MRT ausgeschlossen ist [1].
  • Nach intrakranieller Blutung: OP möglichst um mehr als 1 Monat aufschieben [1].
  • Mechanische Thrombektomie kann erwogen werden. Keine Thrombolyse [1].

Antikoagulation

  • Die IE selbst ist keine Indikation für Antikoagulation oder Thrombozytenhemmer [1].
  • Bestehende Antikoagulation bei linksseitiger IE fortführen. Ist eine OP wahrscheinlich (z. B. S. aureus), auf unfraktioniertes Heparin umstellen [1].
  • Bei schwerer, auch intrakranieller Blutung unterbrechen [1].

Nachsorge

  • TTE und klinische Kontrolle bei Therapieende. Bei virulenten Erregern Blutkulturen in der ersten Woche nach Therapieende [1].
  • Zahnstatus erheben und sanieren. Patient:innen über Rückfallzeichen und Prophylaxe aufklären [1].
  • Rückfall: weitere 4–6 Wochen iv und OP prüfen [1].

Endokarditis-Team

Ein interdisziplinäres Endokarditis-Team senkt die Letalität [32][1].

  • Zentrum mit Herzchirurgie: Kardiologie, kardiale Bildgebung, Herzchirurgie, Infektiologie (oder Innere Medizin mit infektiologischer Expertise), Mikrobiologie. Bei Bedarf Neurologie, Nephrologie, Anästhesie und Intensivmedizin, Radiologie und Nuklearmedizin [1].
  • Haus ohne Herzchirurgie: Infektiologie bzw. ABS-Team und Mikrobiologie hinzuziehen, Echokardiographie durch erfahrene Kardiologie. Früher und regelmäßiger Austausch mit dem Endokarditis-Team eines Zentrums (I B) [1].
  • Komplizierte IE (siehe Definition) früh im Zentrum mit Herzchirurgie behandeln (I B) [1].
  • Isolate 7–15 Tage aufbewahren, damit das Zentrum sie anfordern kann [1].

Endokarditis-Prophylaxe

Wer?

Hohes RisikoEmpfehlung
Frühere EndokarditisI B
Chirurgische Klappenprothese oder Klappenrekonstruktion mit FremdmaterialI C
Transkatheter-Aorten- oder Pulmonalklappe (TAVI, TPVI)I C
Unbehandelter zyanotischer Herzfehler. Shunts, Conduits oder Prothesen. Nach Korrektur ohne Restdefekt nur 6 MonateI C
Ventrikuläres Unterstützungssystem (VAD)I C
Transkatheter-Mitral- oder TrikuspidalrekonstruktionIIa C
HerztransplantationIIb C
Nach ESC 2023, Empfehlungstabelle 1 [1]

Mittleres Risiko (z. B. Klappenerkrankung, bikuspide Aortenklappe, Schrittmacher oder ICD, hypertrophe Kardiomyopathie): keine Routineprophylaxe, aber Zahn- und Hauthygiene [1].

Wann?

  • Zahnextraktion, oralchirurgische Eingriffe und Eingriffe an Gingiva oder Wurzelspitze, einschließlich Zahnsteinentfernung und Wurzelkanalbehandlung (I B) [1].
  • Invasive Eingriffe an Atemwegen, Magen-Darm-Trakt, Urogenitaltrakt, Haut oder Bewegungsapparat: bei hohem Risiko kann eine Prophylaxe erwogen werden (IIb C) [1].
  • Keine Prophylaxe bei Lokalanästhesie in gesundes Gewebe, oberflächlicher Kariesbehandlung, Nahtentfernung und Milchzahnverlust [6].

Wie? Einmalgabe 30–60 Minuten vor dem Eingriff

SituationSubstanzErwachseneKinder
Keine PenicillinallergieAmoxicillin2 g po50 mg/kg po, max. 2 g
Ampicillin2 g iv50 mg/kg iv, max. 2 g
Cefazolin oder Ceftriaxon2 g iv50 mg/kg iv, max. 1 g
Penicillinallergie (PEN-FAST-Rechner)Cefalexin*2 g po50 mg/kg po, max. 2 g
Azithromycin oder Clarithromycin500 mg po15 mg/kg po, max. 500 mg
Doxycyclin100 mg pounter 45 kg 2,2 mg/kg po, sonst 100 mg
Cefazolin oder Ceftriaxon*2 g iv50 mg/kg iv, max. 1 g
Nach ESC 2023, Tabelle 6, korrigierte Fassung [1]. * keine Cephalosporine nach Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikaria auf Penicillin.

Clindamycin wird zur Prophylaxe nicht mehr empfohlen: hohes Risiko schwerer Nebenwirkungen, vor allem C.-difficile-Infektion [1][33].

Vergessene Prophylaxe kann bis 2 Stunden nach dem Eingriff nachgeholt werden [33]. Vor Herzklappen- und Transkatheter-Eingriffen: Prophylaxe gegen Hautflora einschließlich S. aureus und Enterokokken (IIa C) [1].

Erreger

Häufigste Erreger einer infektiösen Endokarditis [6]:

  • Staphylococcus aureus (30 %)
  • orale (vergrünende) Streptokokken (15 %)
  • koagulasenegative Staphylokokken (10 %)
  • Enterokokken (10 %), zunehmend bei älteren Patient:innen und nach TAVI
  • Streptococcus gallolyticus (früher S. bovis) (7 %)
  • HACEK-Gruppe (2 %): Haemophilus spp., Aggregatibacter aphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
  • kulturnegativ (etwa 10 %)

Quellen & Hinweise

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