Septische Arthritis

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 24.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 26.10.2026

Kurzüberblick

Die septische Arthritis ist eine bakterielle Infektion eines nativen Gelenks. Sie entsteht meist hämatogen bei einer Bakteriämie (z. B. bei Endokarditis, i.v.-Drogenkonsum oder disseminierter Gonokokkeninfektion), seltener per continuitatem oder durch direkte Inokulation bei Punktion, Injektion, Operation oder Biss [1][2].

Ein Gelenkempyem ist ein Notfall. Entscheidend sind Punktion vor der ersten Antibiotikagabe, rasche Drainage und eine wirksame Antibiose. Die Anamnese (Risikofaktoren, Eingriffe, Tierkontakt, Sexualanamnese) gibt den ersten Hinweis auf das Erregerspektrum.

Grundlage sind die europäische SANJO-Leitlinie [1], die spanische Leitlinie von SEIMC, SEIP und SECOT [2] und die S2k-Leitlinie der PEG [3]. Die Empfehlungen gelten für Erwachsene. Infektionen eines Gelenkersatzes stehen im Kapitel Periprothetische Infektionen.

Siehe auch Tuberkulose und Wechselwirkungen von Antiinfektiva.

Definition

Bakterielle Infektion eines nativen Gelenks, entstanden hämatogen, per continuitatem oder durch direkte Inokulation. Die Diagnose stützt sich auf den Erregernachweis in Synovia oder Gewebe (Kultur, Gramfärbung, PCR). Synovia-Leukozyten über 50.000/µl sprechen dafür. Eine niedrigere Zellzahl oder eine negative Kultur schließt sie nicht aus [1][2]. Infektionen eines Gelenkersatzes gelten als periprothetische Infektion [4].

Red Flags

  • Sepsis oder septischer Schock → Blutkulturen und sofort kalkuliert nach S3-Leitlinie behandeln, nicht auf Punktion oder Gramfärbung warten. Drainage am selben Tag [5].
  • Eitrige Synovia oder positive Gramfärbung → Gelenkempyem: sofort Orthopädie/Unfallchirurgie zur Drainage. Aufschub höchstens 24 h und nur nach Punktion/Spülung und begonnener Antibiose [1].
  • Keine Besserung, CRP oder Leukozyten nicht fallend, Kultur nach Drainage weiter positiv → erneute Punktion oder Revision. MRT zum Ausschluss eines periartikulären Abszesses oder einer Osteomyelitis. Infektiologische Rücksprache [1].
  • Angrenzende Osteomyelitis, Abszess oder Achsenskelett (Iliosakral-, Sternoklavikulargelenk) → MRT oder CT, chirurgische Sanierung prüfen. Mindestens 6 Wochen Therapie (Kapitel Hämatogene Osteomyelitis) [1][2].
  • Mehrere Gelenke oder S. aureus in der Blutkultur → Fokussuche, Endokarditis. Kapitel Staphylococcus-aureus-Bakteriämie [6].
  • Gelenkersatz oder Osteosynthesematerial → keine Behandlung als native Arthritis. Diagnose nach EBJIS [4], Vorgehen und Dauer nach Kapitel Periprothetische Infektionen.
  • Polyarthralgie mit Tenosynovitis und Hautläsionen bei sexuell aktiven Patient:innen → disseminierte Gonokokkeninfektion: Kultur und PCR aus Synovia sowie Urogenital-, Rektal- und Rachenabstrich [7][2].

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine septische Arthritis vor Beginn der Antibiotikatherapie [1][8]:

  • Gelenkpunktion so früh wie möglich, steril. Bei klarer OP-Indikation Proben intraoperativ.
  • Synovia: Kultur (mind. 1 ml im sterilen Röhrchen), Gramfärbung, Leukozytenzahl mit Anteil Neutrophiler, Kristallnachweis. Ohne raschen Transport zusätzlich Blutkulturflaschen mit Punktat beimpfen.
  • Kultur aerob und anaerob, Bebrütung 5–7 Tage. 10–14 Tage bei negativem Befund und fortbestehendem Verdacht (anspruchsvolle Erreger wie Brucella, HACEK) [1][9].
  • Blutkulturen: 2 Paare. Labor: Blutbild, CRP (auch im Verlauf). Procalcitonin ist spezifisch, aber wenig sensitiv [2].
  • Rückstellprobe für die PCR (16S-rDNA oder Multiplex): gezielt bei negativer Kultur nach Vorbehandlung und bei schwer anzüchtbaren Erregern (Gonokokken, Kingella kingae) [2][9].
  • Bildgebung: Röntgen als Ausgangsbefund. Sonographie zum Ergussnachweis und zur Punktion. MRT oder CT bei Verdacht auf Abszess oder Osteomyelitis.

Antibiotika möglichst erst nach Punktion und Blutkulturen. Bei Sepsis oder wenn die Punktion nicht zeitnah möglich ist, nicht warten: bei septischem Schock idealerweise innerhalb 1 Stunde, bei Sepsis ohne Schock innerhalb 3 Stunden [5].

Diagnostik seltener Erreger

Aus Synovia (Kultur, PCR) und Serum (Antikörper), gezielt bei klinischem oder anamnestischem Verdacht [8][9]:

  • Bartonella spp.: Antikörper, PCR
  • Borrelia spp.: PCR, Antikörper
  • Brucella spp.: Kultur, PCR, Antikörper. Labor vorab informieren (Infektionsgefahr für das Personal).
  • Gonokokken: Kultur im Spezialtransportmedium (sonst Transport unter 2 Stunden), PCR, Mikroskopie
  • Leptospira spp.: Antikörper, PCR
  • Mykobakterien: Mikroskopie, Kultur und PCR aus Synovia. Interferon-γ-Release-Assay
  • Salmonella, Shigella, Yersinia: Kultur mit Spezialnährmedien, ggf. PCR. Antikörper bei Verdacht auf reaktive Arthritis

Bewertung

  • Synovia-Leukozyten über 50.000/µl sprechen für eine septische Arthritis, unter 25.000/µl machen sie unwahrscheinlicher. Bei Immunsuppression gelten diese Grenzen nur eingeschränkt [1]. Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Verdacht schon ab 20.000/µl oder über 90 % Granulozyten, nach Bandplastik oder bei niedrig virulenten Erregern auch darunter [10].
  • Ein Kristallnachweis schließt eine Infektion nicht aus.
  • Eine negative Kultur oder PCR schließt eine Gelenkinfektion nicht aus, besonders nach Vorbehandlung.
  • Befall mehrerer Gelenke (10–20 %): Fokussuche, insbesondere Endokarditis.

Primärfokus suchen (hämatogene Arthritis)

ErregerFokusUntersuchung
S. aureus, koagulase-negative StaphylokokkenHaut, Endokarditis, intravaskuläre FremdkörperHaut, Katheter, Blutkulturen. TEE bei positiver Blutkultur
Vergrünende StreptokokkenMundhöhle, EndokarditisZahnstatus, Orthopantomogramm, Blutkulturen, TEE
S. agalactiae, S. dysgalactiaeHaut, Urogenitaltrakt, AbdomenHaut, Urin, Bildgebung
S. gallolyticusKolonkarzinom, EndokarditisKoloskopie, Blutkulturen, TEE
Gramnegative StäbchenUrogenitaltrakt, AbdomenUrin, Bildgebung, ggf. Koloskopie
EnterokokkenUrogenitaltrakt, Abdomen, EndokarditisUrin, Blutkulturen, TEE, ggf. Koloskopie
Nach PRO-IMPLANT [10].

Differenzialdiagnosen

Kristallarthropathie (Gicht, Pseudogicht), rheumatoide und reaktive Arthritis, Hämarthros, Trauma, Bursitis, Phlegmone. Mehrere Diagnosen können gleichzeitig vorliegen.

Therapie

Grundsätzliches

Ein Gelenkempyem ist immer ein klinischer Notfall. Die Antibiose ersetzt nicht die Drainage.

  • Drainage gemeinsam mit Orthopädie/Unfallchirurgie [1][2]:
    • Knie: Arthroskopie mit Spülung und Synovektomie. Wiederholte Nadelaspiration ist eine Option.
    • Sprung-, Ellenbogen- und Handgelenk: Nadelaspiration oder Arthroskopie.
    • Hüfte und Schulter: Arthroskopie oder Arthrotomie. An der Schulter weniger Reinfektionen nach Arthrotomie [11].
    • Arthroskopie bei Gächter-Stadium I–III, offene Revision bei III–IV [1]. Die einzige randomisierte Studie (Knie, 21 Patienten) fand keinen Unterschied [12].
  • Vor Therapiebeginn 2 Paar Blutkulturen. Gramfärbung, wenn im Labor möglich.
  • Kalkuliert beginnen, nach Erregernachweis gezielt umstellen.

Kalkulierte Therapie ohne Gramfärbung (ambulant erworben)

  • 1. Wahl
    • Ampicillin/Sulbactam – 3x 3 g iv
      • bis zum Erregernachweis
  • Primärfokus urogenital oder gastrointestinal
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
      • erfasst auch Enterokokken
    • Meropenem nur bei ESBL-Risiko (Kolonisation, Vorbehandlung) – 3x 1 g iv. Kapitel Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem?
  • Penicillinallergie
    • siehe Infobox Penicillinallergie
  • Hinweise
    • SANJO und SEIMC nennen ein staphylokokkenwirksames Betalaktam plus Ceftriaxon oder Amoxicillin/Clavulansäure allein. Ampicillin/Sulbactam entspricht der zweiten Option [1][2].
    • Bei Sepsis oder septischem Schock sofort nach S3-Leitlinie behandeln [5].

Kalkulierte Therapie nosokomial oder nach Gelenkeingriff

  • Ohne besonderes Risiko
    • Ampicillin/Sulbactam – 3x 3 g iv
    • oder Cefazolin – 3x 2 g iv
  • Risiko für Pseudomonas oder multiresistente Gramnegative
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
      • statt Ampicillin/Sulbactam
  • MRSA-Risiko
    • zusätzlich zum Betalaktam Vancomycin – nach Dosierungsschema – oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, Expertenmeinung)
    • nur bei bekannter MRSA-Kolonisation oder früherer MRSA-Infektion, oder nosokomial bzw. nach Gelenkeingriff mit Sepsis oder Haufenkokken im Grampräparat
    • nach 48–72 h absetzen, wenn kein MRSA nachgewiesen ist
  • Hinweise
    • SANJO nennt nur die Risikofaktoren (MRSA, multiresistente Gramnegative), keine Substanzen [1]. Das Betalaktam bleibt, weil Vancomycin bei MSSA schlechter wirkt [2].
    • MRSA-Anteil bei S. aureus in Deutschland etwa 4–7 %. Die PEG rät wegen geringer Knochengängigkeit von Vancomycin ab [3]. Diese Fibel setzt es nur bei MRSA-Risiko und kurz ein.

Kalkulierte Therapie nach Gramfärbung

  • Grampositive Kokken, ambulant
    • Cefazolin – 3x 2 g iv
  • Grampositive Kokken, nosokomial
    • Cefazolin – 3x 2 g iv
    • bei MRSA-Risiko zusätzlich Vancomycin (siehe oben)
  • Gramnegative Kokken
    • Ceftriaxon – 1x 2 g iv
      • deckt auch Meningokokken. Bei gesicherten Gonokokken 1x 1 g
  • Gramnegative Stäbchen
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion

Kalkulierte Therapie nach Tierbiss

  • 1. Wahl
    • Ampicillin/Sulbactam – 3x 3 g iv
  • Penicillinallergie
    • PEN-FAST unter 3: Cefuroxim – 3x 1,5 g iv plus Metronidazol – 3x 500 mg iv
    • sonst: Doxycyclin – 2x 100 mg iv/po plus Metronidazol – 3x 500 mg
    • Metronidazol bis zum Kulturergebnis (laut Fachinformation höchstens 10 Tage)
  • Orale Sequenztherapie
    • Amoxicillin/Clavulansäure – 3x 875/125 mg po
  • Hinweise
    • Erreger: Pasteurella, Capnocytophaga, Anaerobier, S. aureus. Clindamycin und Cephalosporine der 1. Generation erfassen Pasteurella nicht (Kapitel Haut- und Weichteilinfektionen).

Penicillinallergie: zuerst mit PEN-FAST einschätzen

Mit dem PEN-FAST-Rechner das Risiko einschätzen. Eine echte Allergie ist selten.

PEN-FAST unter 3: Cefazolin 3x 2 g iv. Bei Verdacht auf Gramnegative zusätzlich Ceftriaxon 1x 2 g iv. Cefazolin hat eine eigene Seitenkette. Doppelallergie 0,7 %, bei gesicherter Penicillinallergie 3 % [13][14].

Bestätigte Penicillinallergie (Anaphylaxie, schwere Hautreaktion, Organreaktion): kein Betalaktam, auch kein Cephalosporin – selten richtet sich die Allergie gegen den Betalaktamring selbst. Vancomycin nach Dosierungsschema oder Daptomycin 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, Expertenmeinung) [10]. Bei Verdacht auf Gramnegative plus Gentamicin 1x 1,5–2 mg/kg KG iv nach Spiegel für 3–5 Tage, danach gezielt. Fluorchinolone nur als Reserve [15].

Streptokokken: Cefazolin bei PEN-FAST unter 3. Bei bestätigter Allergie Vancomycin oder Clindamycin nach Antibiogramm [2].

Abweichung: SEIMC nennt bei Allergie Glykopeptid oder Daptomycin plus Aztreonam oder Fluorchinolon [2]. Aztreonam ist in Deutschland als Monopräparat nicht erhältlich. Diese Fibel beschränkt sich auf gebräuchliche Substanzen.

Staphylokokken, oxacillinsensibel (MSSA, MSSE)

  • 1. Wahl
    • Cefazolin – 3x 2 g iv
  • Alternative
    • Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv
  • Bestätigte Penicillinallergie (PEN-FAST, siehe Infobox)
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema
    • oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, Expertenmeinung). CK-Kontrolle
  • Hinweise
    • Cefazolin war bei MSSA-Bakteriämie nicht unterlegen und seltener nierenschädigend (SNAP) [16].
    • Flucloxacillin: höchstens 12 g/Tag. Die Fachinformation begrenzt die Einzeldosis auf 2 g. Auf Normalstation 4x 3 g (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens), weil bei Betalaktamen die Gesamtexposition zählt und sechs Einzelgaben dort kaum umsetzbar sind (Expertenempfehlung). Die AE-Empfehlung nennt 4–6x 2 g [17], PRO-IMPLANT 4x 2 g [10].
    • Belassenes Fremdmaterial: Karte „Staphylokokken mit Fremdmaterial“.

Staphylokokken, oxacillinresistent (MRSA, MRSE)

  • 1. Wahl
  • Alternative
    • Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, Expertenmeinung). CK-Kontrolle

Orale Sequenztherapie: Staphylokokken ohne Fremdmaterial

  • MSSA/MSSE
    • Cotrimoxazol – 3x 960 mg po
    • oder Clindamycin – 3x 600 mg po (nur bei Sensibilität)
    • oder Doxycyclin – 2x 100 mg po
    • oder Levofloxacin – 2x 500 mg po (nur bei Sensibilität, Reserve) [15]
  • MRSA/MRSE nach Antibiogramm
    • Cotrimoxazol – 3x 960 mg po
    • oder Doxycyclin – 2x 100 mg po
    • oder Linezolid – 2x 600 mg po, höchstens 28 Tage. Wöchentlich Blutbild, Vorsicht mit serotonergen Arzneimitteln [18]
  • Hinweise
    • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: bei großen, lasttragenden Gelenken (Knie, Hüfte, Schulter, Sprunggelenk, Ellenbogen) zusätzlich Rifampicin 2x 450 mg po (ab 75 Jahren 2x 300 mg) mit Levofloxacin, Cotrimoxazol oder Doxycyclin, wenn in den nächsten 12 Monaten keine Prothese geplant ist [10]. Eine deutsche Leitlinie fehlt. SEIMC sieht dafür keine Grundlage [2].
    • Kleine Gelenke: kein Rifampicin.

Orale Betalaktame bei Staphylokokken meiden: Sie erreichen im Knochen nur einen Bruchteil der Serumkonzentration, Resorption und Dosierbarkeit sind begrenzt. Amoxicillin hochdosiert bleibt bei Streptokokken und Enterokokken möglich [19][20].

Streptokokken

  • 1. Wahl
    • Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv
    • oder Ceftriaxon – 1x 2 g iv
  • Penicillinallergie
    • siehe Infobox Penicillinallergie
  • Orale Sequenztherapie
    • Amoxicillin – 3x 1 g po

Gonokokken

  • 1. Wahl
    • Ceftriaxon – 1x 2 g iv
  • Hinweise
    • 7 Tage gesamt. Nach 24–48 h deutlicher Besserung Umstellung auf oral nach Antibiogramm [7][21].
    • Chlamydien-Koinfektion mitbehandeln, wenn nicht ausgeschlossen. Partnerdiagnostik [7].
    • Meist keine Drainage nötig [2].
    • Weitere sexuell übertragbare Infektionen ausschließen (HIV, Syphilis, Chlamydien, Hepatitis B und C). HIV- und Syphilis-Serologie nach 3 Monaten, Hepatitis C nach 6 Monaten wiederholen. Partner testen und behandeln [10].
    • Abweichung: PRO-IMPLANT nennt Ceftriaxon 1x 2 g plus Azithromycin einmalig [10].

Enterokokken

  • Ampicillinsensibel
    • Ampicillin – 6x 2 g iv
    • E. faecalis: plus Ceftriaxon – 2x 2 g iv, ohne Gentamicin [10]
    • oral: Amoxicillin – 3x 1 g po
  • Ampicillinresistent
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema
    • oder Daptomycin – 1x 10–12 mg/kg KG iv (off-label, Expertenmeinung). CK-Kontrolle
    • oder Linezolid – 2x 600 mg iv/po, höchstens 28 Tage. Wöchentlich Blutbild

Enterobakterien

  • 1. Wahl
    • Ampicillin – 6x 2 g iv
      • nur bei nachgewiesener Sensibilität
  • Alternative
    • Ceftriaxon – 1x 2 g iv
  • Orale Sequenztherapie
    • Ciprofloxacin – 2x 750 mg po
      • nur bei Sensibilität
    • oder Cotrimoxazol – 3x 960 mg po nach Antibiogramm
  • Hinweise
    • AmpC-Bildner (z. B. Enterobacter, K. aerogenes, C. freundii, Serratia): Cefepim oder Carbapenem. ESBL-Bildner: Carbapenem [3].

Pseudomonas aeruginosa

  • 1. Wahl
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
  • Alternative
    • Ceftazidim – 3x 2 g iv
  • Orale Sequenztherapie
    • Ciprofloxacin – 2x 750 mg po
      • nur bei Sensibilität
  • Hinweise
    • P. aeruginosa hat höhere MHK-Werte: immer die hohe Dosis. Dosisanpassung nur bei chronischer Niereninsuffizienz, nicht in den ersten 48 h eines akuten Nierenversagens. TDM, wenn verfügbar. Pip/Taz oder Carbapenem: Kapitel Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem?.

Kulturnegative septische Arthritis (natives Gelenk)

  • iv, 2 Wochen
    • Ampicillin/Sulbactam – 3x 3 g iv
  • danach oral
    • Cotrimoxazol – 3x 960 mg po
    • plus Amoxicillin – 3x 1 g po
    • oder Levofloxacin 2x 500 mg plus Clindamycin 3x 600 mg po (Fluorchinolon als Reserve)
  • Hinweise
    • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Schema [10]. Vorher alle Möglichkeiten des Erregernachweises nutzen (PCR, lange Bebrütung).

Septische Arthritis nach Kreuzbandplastik

  • Kalkuliert, erste Spülung
  • Nach vorherigen Spülungen
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
    • plus Vancomycin – nach Dosierungsschema
  • Hinweise
    • Transplantat intakt und vital: erhalten. Dann biofilmaktiv mit Rifampicin-Kombination (Karte „Staphylokokken mit Fremdmaterial“) [10].
    • Dauer: 1–2 Wochen iv, dann 4–5 Wochen oral [1].

Staphylokokken mit belassenem Fremdmaterial

  • Zusätzlich zur iv-Therapie
    • Rifampicin – 2x 450 mg po (oder 1x 600 mg iv)
      • Beginn nach Débridement bei trockener Wunde
    • optional in der iv-Phase (meist 2 Wochen): Fosfomycin – 3x 5 g iv [22]
  • Orale Sequenztherapie
    • Levofloxacin – 2x 500 mg po
    • plus Rifampicin – 2x 450 mg po
    • geriatrische Patient:innen oder Fluorchinolon-Kontraindikation: Cotrimoxazol 3x 960 mg oder Doxycyclin 2x 100 mg, jeweils plus Rifampicin [15]
  • Hinweise
    • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Levofloxacin als erster Kombinationspartner [22].
    • Rifampicin nicht mit oralem Clindamycin kombinieren. Mit Linezolid möglichst nicht kombinieren.
    • Gelenkersatz: Vorgehen nach Kapitel Periprothetische Infektionen.

Rifampicin als biofilmaktiver Kombinationspartner

Rifampicin bei belassenem Fremdmaterial. Bei nativen großen, lasttragenden Gelenken nach PRO-IMPLANT [10]. Nie allein: Auch bei sensiblem Erreger entstehen rasch Resistenzen. Für Rifampicin gibt es einen RCT und große Kohorten [23][24][25]. Ein zweiter RCT fand keinen signifikanten Vorteil [26]. Für Fosfomycin iv gibt es keinen Vergleich mit Rifampicin, im Tiermodell ersetzte es Rifampicin nicht [27]. Fosfomycin iv belastet mit etwa 14 mmol Natrium pro Gramm [28].

Interaktionen: Rifampicin induziert CYP3A4, CYP2C9 und P-Glykoprotein und senkt die Spiegel u. a. von Phenprocoumon, DOAK, Tacrolimus, Ciclosporin, hormonellen Kontrazeptiva, Azolen, HIV-Medikamenten und Opioiden. Medikationsplan vorab prüfen. Die Wirkung hält nach Absetzen etwa 2 Wochen an. Leberwerte kontrollieren. Rotfärbung von Urin, Schweiß und Tränen ankündigen [29][30].

Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Rifampicin erst nach Débridement, 2x 450 mg, ab 75 Jahren 2x 300 mg [22][20]. Abweichung: IDSA 2013 sieht Rifampicin von Beginn an vor [30].

Candida spp.

  • 1. Wahl
    • Fluconazol – 1x 400 mg iv/po (6 mg/kg KG)
      • 6 Wochen
    • oder Caspofungin – Tag 1 70 mg, dann 1x 50 mg iv (über 80 kg 70 mg) für 2 Wochen, danach Fluconazol mindestens 4 Wochen
  • Hinweise
    • Drainage in allen Fällen [31].

Mycobacterium tuberculosis

  • Initialphase, 2 Monate
    • Isoniazid 5 mg/kg (max. 300 mg) mit Pyridoxin, Rifampicin 10 mg/kg (max. 600 mg), Pyrazinamid etwa 25 mg/kg, Ethambutol etwa 15 mg/kg [32][33]
  • Kontinuitätsphase
    • Isoniazid plus Rifampicin. Gesamtdauer 9 Monate [33]. ATS/CDC/IDSA: 6–9 Monate [32]
  • Hinweise
    • Therapie mit einem Tuberkulosezentrum bzw. der Infektiologie abstimmen. Synovektomie bei großem Abszess oder Versagen [34].

Früh auf oral umstellen

Die Umstellung auf oral ist bei jeder Gelenkinfektion anzustreben. In OVIVA war eine orale Therapie nach höchstens 7 Tagen iv der iv-Therapie nicht unterlegen [35]. SEIMC: nach 2–7 Tagen iv bei klinischer Besserung. SANJO: 1–2 Wochen iv [2][1].

Voraussetzungen: klinisch stabil und 24–48 h fieberfrei, Entzündungswerte rückläufig, Fokus saniert, sichere enterale Aufnahme und zuverlässige Einnahme.

Substanz: nach Antibiogramm. Hohe orale Bioverfügbarkeit und hohe Konzentration im Gewebe (z. B. Cotrimoxazol, Doxycyclin, Clindamycin, Linezolid, bei Sensibilität Fluorchinolone). Bei S.-aureus-Bakteriämie gilt das Kapitel Staphylococcus-aureus-Bakteriämie.

Kinder

Diese Fibel gibt keine eigenen Empfehlungen für Kinder. Unter 4 Jahren ist Kingella kingae häufig: empfindlich gegen Penicilline und Cephalosporine, nicht gegen Clindamycin und Vancomycin. PCR aus Synovia. Bei raschem Ansprechen genügen meist 10–14 Tage mit früher Umstellung auf oral [36][2]. Dosierung mit der pädiatrischen Infektiologie festlegen.

Nierenfunktion

Substanzvolle Dosis bis GFR (ml/min)
Ampicillin, Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin, Cotrimoxazol> 30
Cefazolin> 35
Piperacillin/Tazobactam> 40. Anpassung nur bei chronischer Niereninsuffizienz
Penicillin G> 45
Ceftazidim, Levofloxacin, Fluconazol> 50
Ciprofloxacin> 60
Daptomycin≥ 30
Flucloxacillin≥ 10
Ceftriaxonkeine Anpassung. Unter 10 höchstens 2 g/Tag
Doxycyclin, Clindamycin, Linezolid, Rifampicin, Caspofunginkeine Anpassung
Vancomycin, Gentamicinnach Spiegel
Kapitel Dosierung bei Niereninsuffizienz.

Therapiedauer

SituationGesamtdauer (iv + oral)
Gonokokken7 Tage
Streptokokken, großes Gelenk2–3 Wochen (PRO-IMPLANT: 1–2 Wochen, bei Komorbidität 3–4)
Kulturnegativ4 Wochen (PRO-IMPLANT)
S. aureus, gramnegative Erreger, großes Gelenk3–4 Wochen
Enterokokken, Tierbiss3–4 Wochen (Expertenmeinung, analog)
Hand und Handgelenk nach chirurgischer Drainage2 Wochen, nicht bei MRSA
Achsenskelett, angrenzende Osteomyelitismindestens 6 Wochen
Infektion nach Kreuzbandplastik1–2 Wochen iv, dann 4–5 Wochen oral
Belassenes Fremdmaterial12 Wochen. Nach Entfernung 6 Wochen ohne Rifampicin
Candida6 Wochen
Tuberkulose6–9 Monate

Gerechnet ab Drainage bzw. wirksamer Therapie. Nach SANJO, SEIMC, Gjika 2019, IDSA und ATS [1][2][37][31][32]. PRO-IMPLANT [10], Fremdmaterial [22][38]. Langsames Ansprechen, unzureichende Herdsanierung oder Immunsuppression: länger behandeln, infektiologische Rücksprache.

Erreger

  • Staphylococcus aureus: häufigster Erreger, etwa 35–60 % [2][39].
  • Streptokokken: etwa 12–29 %.
  • Gramnegative Stäbchen: etwa 10–20 %, v. a. bei Immunsuppression, i.v.-Drogenkonsum, nosokomialem Erwerb und höherem Alter [2].
  • Koagulase-negative Staphylokokken: selten (0–12 %), v. a. nach Gelenkeingriff oder Injektion [2].
  • Neisseria gonorrhoeae: sexuell aktive junge Erwachsene. In Europa selten.
  • Kingella kingae: Kinder unter 4 Jahren [36].
  • Nach Tierbiss polymikrobiell: Pasteurella multocida, Capnocytophaga, Anaerobier.
  • Selten: Meningokokken, Haemophilus influenzae, Salmonellen, Candida, Mykobakterien.

Quellen & Hinweise

  • [1] Ravn C, Neyt J, Benito N, et al. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO). J Bone Jt Infect. 2023;8(1):29–37. doi:10.5194/jbji-8-29-2023 (EBJIS)
  • [2] Benito N, Martínez-Pastor JC, Lora-Tamayo J, et al. Executive summary: Guidelines for the diagnosis and treatment of septic arthritis in adults and children, developed by the GEIO (SEIMC), SEIP and SECOT. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2024;42(4):208–214. doi:10.1016/j.eimce.2023.07.007
  • [3] Vossen MG, Gattringer R, Thalhammer F, Militz M, Hischebeth G. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Knochen- und Gelenkinfektionen (PEG S2k-Leitlinie, Update 2018). GMS Infect Dis. 2020;8:Doc10. doi:10.3205/id000054
  • [4] McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection. Bone Joint J. 2021;103-B(1):18–25. doi:10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1
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