Kurzüberblick
Periprothetische Infektionen entstehen perioperativ, per continuitatem bei benachbarter Haut- und Weichteilinfektion oder hämatogen. In den ersten 2 Jahren infizieren sich bis zu 2 % der Hüft- und Knieprothesen, nach Revisionen, an Schulter und Ellenbogen mehr, bei Tumor- und Megaprothesen bis zu 20 % [1][2].
Die Erreger bilden auf der Prothese einen Biofilm. Ohne operative Sanierung heilt die Infektion deshalb meist nicht aus. Ob die Prothese erhalten werden kann, hängt von der Dauer der Infektion (akut oder chronisch), vom Sitz der Prothese, von den Weichteilen und vom Erreger ab [2][3]. Die antiinfektive Therapie richtet sich nach dem operativen Verfahren: Dieses Kapitel ordnet jede Therapie einem der Regime A–E zu.
Die Evidenz für Substanzwahl und Dauer ist begrenzt. Seit 2026 liegt eine Handlungsempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik (AE) zur antiinfektiven Therapie vor [4]. Entscheidungen interdisziplinär treffen: Orthopädie/Unfallchirurgie, Infektiologie bzw. ABS-Team und Mikrobiologie [1].
Siehe auch Therapeutisches Drug Monitoring und Wechselwirkungen von Antiinfektiva.
Definition
Die periprothetische Infektion ist eine Infektion eines Gelenkersatzes und des umgebenden Gewebes [1]. Nach EBJIS 2021 ist sie gesichert bei mindestens einem der folgenden Befunde [5]:
- Fistel zur Prothese oder Eiter um die Prothese
- Synovia: Leukozyten über 3.000/µl oder Granulozytenanteil über 80 %. Positiver Alpha-Defensin-Test
- Histologie: mindestens 5 Granulozyten pro Gesichtsfeld in mindestens 5 Gesichtsfeldern (400-fach) oder sichtbare Mikroorganismen
- Derselbe Erreger in mindestens 2 Proben (Punktat, Gewebe) oder Sonikation über 50 KBE/ml
Zellzahl und Granulozytenanteil sind eingeschränkt verwertbar bei Kristallarthropathie, Metallose und in den ersten 6 Wochen nach Operation [5], ebenso bei entzündlichen Gelenkerkrankungen wie rheumatoider Arthritis [1].
Einteilung
Für das Erregerspektrum zählt der Zeitpunkt der Infektion: Frühinfektion bis 3 Monate postoperativ, verzögerte (low-grade) Infektion danach, hämatogene Spätinfektion jederzeit (siehe Tabelle unter Erreger) [1][2]. Für die Therapie zählt, ob der Biofilm noch unreif ist: akut oder chronisch.
Prothesenerhalt (DAIR) grundsätzlich möglich Prothesenwechsel nötig unabhängig vom Implantationszeitpunkt
- Akut: bis 4 Wochen nach Implantation oder hämatogen mit Symptomen seit weniger als 3 Wochen. Prothesenerhalt (DAIR, Regime A) möglich [6][3].
- Chronisch: alle übrigen, besonders bei Fistel oder Lockerung. Prothesenwechsel nötig (Regime B–D) [6][3].
- Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Einteilung akut/chronisch statt früh/verzögert/spät [6]. Abweichung: IDSA 2013 nennt als Bedingung für den Prothesenerhalt eine Implantation vor weniger als 30 Tagen oder Symptome seit weniger als 3 Wochen [7].
Risikofaktoren
Adipositas, Diabetes mellitus, Immunsuppression, Herz-, Leber- oder Niereninsuffizienz, Malnutrition, Durchblutungsstörungen (pAVK, Lymphödem, chronisch-venöse Insuffizienz), Neuropathie, Narben und Strahlenfibrose. Lange OP-Dauer und Revisionsoperationen [1].
Therapie
Therapie – grundsätzliches
- Interdisziplinär behandeln. Die antiinfektive Therapie folgt dem operativen Verfahren (Regime A–E). Das Verfahren legt der Operateur fest [1][4].
- Erst Diagnostik, dann Therapie: bei stabilen Patient:innen keine therapeutische Antibiose vor Punktion bzw. intraoperativer Probengewinnung. Die perioperative Prophylaxe wird trotzdem gegeben [4][27]. Vor der Probengewinnung kalkuliert nur bei Sepsis. Nach der operativen Sanierung kalkuliert bis zum Erregernachweis (Karte Kalkulierte Therapie), nach 72 Stunden überprüfen [1][4].
- Gezielt nach Erreger und Antibiogramm. Bei Staphylokokken mit verbleibender oder neuer Prothese eine biofilmaktive Kombination mit Rifampicin. Bei gramnegativen Erregern Ciprofloxacin [4][6].
- Dauer: 12 Wochen gesamt bei allen Verfahren [6][4]. Im RCT DATIPO waren 6 Wochen 12 Wochen unterlegen (anhaltendes Versagen 18,1 % gegenüber 9,4 %), vor allem nach DAIR [8].
- Oralisierung nach etwa 2 Wochen bei gut bioverfügbarer Substanz, trockener Wunde und fallendem CRP. Keine oralen Betalaktame bei Staphylokokken [6][9][10]. Enterokokken und Nonfermenter 2–3 Wochen iv, Streptokokken und ampicillinresistente Enterokokken bis 4 Wochen [6].
- Rifampicin nie im prothesenfreien Intervall: bei A und B ab trockener Wunde und gezogenen Drainagen, bei C und D erst nach Reimplantation [6][3][4] (siehe Infobox Rifampicin).
- Bei Endokarditis zuerst nach Endokarditis-Empfehlung behandeln, danach für die Protheseninfektion verlängern [1].
Abweichungen bei der Therapiedauer
Diese Fibel folgt PRO-IMPLANT und der AE-Handlungsempfehlung: 12 Wochen bei allen Verfahren [6][4]. Abweichung: IDSA 2013 empfiehlt bei Staphylokokken nach DAIR oder einzeitigem Wechsel 3 Monate (Hüfte) bzw. 6 Monate (Knie), nach zweizeitigem Wechsel 4–6 Wochen, bei anderen Erregern nach DAIR 4–6 Wochen [7].
Operative Behandlungspfade
Das Vorgehen folgt dem Algorithmus von Zimmerli und Trampuz [2][3], der auch der Grafik bei infektiopedia zugrunde liegt [11].
Akute Infektion und alle DAIR-Voraussetzungen erfüllt?
ja
A DAIR – Prothesenerhalt
- Akut: bis 4 Wochen postoperativ oder hämatogen mit Symptomen unter 3 Wochen
- Prothese fest
- Weichteile intakt, keine Fistel
- kein schwer behandelbarer Erreger
Débridement, Wechsel der mobilen Teile, Prothese bleibt
Chronische Infektion oder eine Voraussetzung fehlt: Prothesenwechsel
B Einzeitiger Wechsel
- Weichteile intakt oder wenig geschädigt
- Erreger bekannt und biofilmaktiv behandelbar
Ausbau und Einbau der neuen Prothese in einer OP
C Zweizeitig, kurzes Intervall
- Fistel, Abszess oder geschädigte Weichteile
- kein schwer behandelbarer Erreger
Ausbau, ggf. Spacer, Reimplantation nach 2–4 Wochen
D Zweizeitig, langes Intervall
- schwer behandelbarer Erreger (z. B. rifampicinresistente Staphylokokken, fluorchinolonresistente Gramnegative, Candida)
- oder ausgedehnter Weichteilschaden
Reimplantation nach 6–8 Wochen, Intervall über 8 Wochen vermeiden
E Ohne Reimplantation
- nicht operabel oder Wiederaufbau nicht sinnvoll
Girdlestone-Situation, Fistel, Amputation als Ultima Ratio, antiinfektive Langzeitsuppression
- A – DAIR: gründliches Débridement, Wechsel aller mobilen Teile [1][3]. Nach Ablauf des akuten Zeitfensters sinkt die Erfolgsrate deutlich [2].
- B – einzeitiger Wechsel: funktionell besser als zweizeitig [1].
- C und D – zweizeitiger Wechsel: Antibiotika laufen durchgehend bis zur Reimplantation. Antibiotikapause und Punktion vor Reimplantation werden bei PRO-IMPLANT nicht mehr empfohlen [6][3]. Infektiopedia nennt die Pause mit erneuter Probenentnahme als Möglichkeit beim langen Intervall [1].
- E – ohne Reimplantation: Dauer interdisziplinär festlegen. Nach vollständiger Entfernung des Fremdmaterials analog zur frakturassoziierten Infektion 6 Wochen ohne Rifampicin [12]. Suppression individuell 3–12 Monate, in Einzelfällen lebenslang, mit gut verträglicher Substanz und ggf. reduzierter Tagesdosis [4]. PRO-IMPLANT: mindestens 1 Jahr bei Streptokokken bzw. rifampicinresistenten Staphylokokken [6].
Therapieregime im Zeitverlauf
Jede Karte unten nennt ihre Phase in derselben Farbe wie der Zeitstrahl: iv-Phase, oral, ohne Rifampicin, biofilmaktiv mit Rifampicin.
iv-Phase oral, ohne Rifampicin Rifampicin (biofilmaktive Kombination) prothesenfrei / Spacer Operation
A DAIR
OP Woche 0 · iv Woche 0–2 · Rifampicin ab trockener Wunde und gezogenen Drainagen · Ende nach 12 Wochen
B Einzeitiger Wechsel
wie A: Wechsel Woche 0 · iv Woche 0–2 · Rifampicin ab trockener Wunde · Ende nach 12 Wochen
C Zweizeitig, kurzes Intervall
Ausbau Woche 0 · iv Woche 0–2 · Einbau nach 2–4 Wochen · Rifampicin erst nach Einbau und trockener Wunde · Ende 12 Wochen nach Ausbau
D Zweizeitig, langes Intervall
Ausbau Woche 0 · iv mindestens Woche 0–2 · Einbau nach 6–8 Wochen · Rifampicin erst nach Einbau · Ende 12 Wochen nach Ausbau
Gesamtdauer bei allen Verfahren 12 Wochen. Wächst bei der Reimplantation der Erreger erneut, 12 Wochen ab Reimplantation. Enterokokken und Nonfermenter: iv-Phase 2–3 Wochen, Streptokokken und ampicillinresistente Enterokokken bis 4 Wochen.
Kalkulierte Therapie nach Probenentnahme bis zum Erregernachweis
- Ablauf
- iv-Phase ab der operativen Sanierung bis zum Erregernachweis, dann gezielte Karte · A B C D
- Ohne Risikofaktoren
- Ampicillin/Sulbactam – 3–4x 3g iv [4]
- oder Cefuroxim – 3x 1,5g iv [4]
- Mit Risikofaktoren (MRSA-Kolonisation, hoher lokaler Anteil oxacillinresistenter Staphylokokken, mehrere Voroperationen, schwere systemische Infektion): zusätzlich [4]
- Vancomycin – 2x 15 mg/kg KG iv (nach Dosierungsschema) – Talspiegel 15–20 mg/l
- oder Daptomycin – 1x 8 – 10 mg/kg KG iv – hohe Dosis off-label, CK-Kontrolle
- Zusätzlich Risiko für gramnegative Erreger oder Sepsis [4][1]
- Piperacillin/Tazobactam – 3–4x 4,5g iv
- plus Vancomycin oder Daptomycin wie oben
- Hinweise
- Bei Sepsis vor der ersten Gabe Blutkulturen (2 Paare) und, wenn ohne Verzug möglich, Gelenkpunktion. Dann sofort beginnen [1][13].
- Nach 72 Stunden überprüfen. Nach Erregernachweis auf die gezielte Karte umstellen [1][4].
- An MRSA- und MRGN-Besiedlung, Allergien und lokale Resistenzlage anpassen.
- Penicillinallergie: zuerst mit dem PEN-FAST-Rechner einschätzen. PEN-FAST unter 3: Cefazolin 3x 2 g iv statt Ampicillin/Sulbactam. Bestätigte Allergie: kein Betalaktam, auch kein Cephalosporin – Vancomycin oder Daptomycin [6].
- Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Ampicillin/Sulbactam 3x 3 g iv. Plus Vancomycin bei Sepsis, MRSA-Besiedlung, mehreren Voroperationen oder Verdacht auf low-grade-Infektion [6].
Piperacillin/Tazobactam plus Vancomycin erhöht das Risiko für ein akutes Nierenversagen: Nierenfunktion und Vancomycin-Talspiegel engmaschig kontrollieren [1].
Staphylokokken, oxacillinsensibel (MSSA, MSSE)
- Ablauf
- iv-Phase Woche 0–2, danach orale Karte · A B C D
- 1. Wahl
- Cefazolin – 3x 2 g iv – 2 Wochen
- DANI GFR > 35: 100%
- Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz (Version 11): Cefazolin 1. Wahl [6]. Bei MSSA-Bakteriämie Flucloxacillin nicht unterlegen, seltener Nierenversagen (SNAP)
- Cefazolin – 3x 2 g iv – 2 Wochen
- Alternativ
- Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv – 2 Wochen
- DANI: Anpassung erst unter 10 ml/min
- Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv – 2 Wochen
- Bestätigte Penicillinallergie (PEN-FAST-Rechner)
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 2 Wochen
- Talspiegel 15–20 mg/l. Dosis nach Nierenfunktion [4]
- Daptomycin – 1x 8 – 10 mg/kg KG iv – 2 Wochen
- DANI GFR > 30: 100%
- CK-Kontrolle
- hohe Dosis off-label, Expertenmeinung
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 2 Wochen
- zusätzlich bei verbleibender oder neuer Prothese
- Rifampicin – 2x 450mg po (oder 1x 600mg iv) – bis Woche 12
- A, B: ab trockener Wunde und gezogenen Drainagen. C, D: erst nach Reimplantation [6][4]
- DANI nicht erforderlich
- Rifampicin – 2x 450mg po (oder 1x 600mg iv) – bis Woche 12
- optional zusätzlich in der iv-Phase (PRO-IMPLANT)
- Fosfomycin – 3x 5g iv – nur iv-Phase (meist 2 Wochen) [6]
- DANI GFR > 40: 100%
- Fosfomycin – 3x 5g iv – nur iv-Phase (meist 2 Wochen) [6]
Staphylokokken, oxacillinresistent (MRSA, MRSE)
- Ablauf
- iv-Phase Woche 0–2, danach orale Karte MRSA · A B C D
- 1. Wahl
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 2 Wochen
- Talspiegel 15–20 mg/l. Dosis nach Nierenfunktion [4]
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 2 Wochen
- Alternativ
- Daptomycin – 1x 8 – 10 mg/kg KG iv – 2 Wochen
- DANI GFR > 30: 100%
- CK-Kontrolle
- hohe Dosis off-label, Expertenmeinung
- Daptomycin – 1x 8 – 10 mg/kg KG iv – 2 Wochen
- zusätzlich bei verbleibender oder neuer Prothese
- Rifampicin – 2x 450mg po (oder 1x 600mg iv) – bis Woche 12
- A, B: ab trockener Wunde und gezogenen Drainagen. C, D: erst nach Reimplantation [6][4]
- DANI nicht erforderlich
- Rifampicin – 2x 450mg po (oder 1x 600mg iv) – bis Woche 12
- optional zusätzlich in der iv-Phase (PRO-IMPLANT)
- Fosfomycin – 3x 5g iv – nur iv-Phase (meist 2 Wochen) [6]
- DANI GFR > 40: 100%
- Fosfomycin – 3x 5g iv – nur iv-Phase (meist 2 Wochen) [6]
Rifampicin als biofilmaktiver Kombinationspartner
ABS-Entscheidung: Bei Staphylokokken-Infektion mit verbleibender oder neuer Prothese ist Rifampicin der bevorzugte Kombinationspartner. Rifampicin wird zur Biofilmdurchdringung eingesetzt. Auch bei sensiblem Erreger entwickeln sich unter Rifampicin schnell Resistenzen. Deshalb nie als Monotherapie, immer kombiniert, bevorzugt mit Levofloxacin (Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz [6]). Bei geriatrischen Patient:innen Cotrimoxazol [14][12].
Für Rifampicin liegen ein RCT und große Kohorten vor [15][16][17]. Die Evidenz ist mäßig, ein zweiter RCT fand keinen signifikanten Vorteil [18]. Für Fosfomycin iv gibt es weder einen RCT noch einen Vergleich mit Rifampicin, im Tiermodell ersetzte Fosfomycin Rifampicin nicht [19]. Fosfomycin iv belastet mit etwa 14 mmol Natrium pro Gramm und kostet ein Vielfaches von Rifampicin [20].
Beginn: Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz und AE 2026: Rifampicin erst nach Implantation der definitiven Prothese, bei trockener Wunde und gezogenen Drainagen. Nie im prothesenfreien Intervall oder mit Spacer [6][3][4]. 2x 450 mg po, ab 75 Jahren 2x 300 mg [6][4]. Abweichung: IDSA 2013 sieht Rifampicin bei DAIR und einzeitigem Wechsel von Therapiebeginn an vor [7].
Interaktionen: Rifampicin induziert CYP3A4, CYP2C9 und P-Glykoprotein und senkt die Spiegel vieler Arzneimittel, u. a. Phenprocoumon, DOAK, Tacrolimus und Ciclosporin, hormonelle Kontrazeptiva, Azol-Antimykotika, HIV-Medikamente, Opioide und einige Antiarrhythmika. Vor Beginn Medikationsplan prüfen (ggf. Apotheke), Antikoagulation engmaschig überwachen. Die Wirkung hält nach Absetzen noch etwa 2 Wochen an. Leberwerte kontrollieren. Rotfärbung von Urin, Schweiß und Tränen (Kontaktlinsen) ankündigen [7][21].
Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Flucloxacillin 4x 2 g iv [6]. Diese Fibel: 4x 3 g auf Normalstation, 6x 2 g auf ITS/IMC.
Orale biofilmaktive Therapie: Staphylokokken
- Ablauf
- biofilmaktiv mit Rifampicin bis Woche 12 · A B ab etwa Woche 2 · C D ab Reimplantation
- 1. Wahl
- Levofloxacin plus Rifampicin – 2x 500mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12 [6]
- DANI Levofloxacin GFR > 50: 100%. Rifampicin: DANI nicht erforderlich
- Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Levofloxacin als erster Kombinationspartner [6]
- Levofloxacin plus Rifampicin – 2x 500mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12 [6]
- Alternativ (geriatrische Patient:innen, Fluorchinolon-Kontraindikation)
- Cotrimoxazol plus Rifampicin – 3x 960mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12
- DANI Cotrimoxazol GFR > 30: 100%
- Cotrimoxazol plus Rifampicin – 3x 960mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12
- oder
- Doxycyclin plus Rifampicin – 2x 100mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12
- DANI nicht erforderlich
- Doxycyclin plus Rifampicin – 2x 100mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12
- Hinweise
- Bei geriatrischen Patient:innen Fluorchinolone meiden (Tendinopathie, Aortenaneurysma, QT-Verlängerung, ZNS-Nebenwirkungen) [14].
- Rifampicin nie als Monotherapie (siehe Infobox Rifampicin).
- Rifampicinresistente Staphylokokken: kein biofilmaktiver Partner, schwer behandelbar. In der Regel Regime D. Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: danach Suppression mindestens 1 Jahr [6].
Rifampicin nicht mit oralem Clindamycin kombinieren. Mit Linezolid möglichst nicht kombinieren. Rifampicin induziert den Abbau beider Substanzen und senkt ihre Spiegel deutlich. Die Wirksamkeit der Kombination ist dadurch unsicher [12][28].
Orale biofilmaktive Therapie: MRSA und MRSE (nach Antibiogramm)
- Ablauf
- biofilmaktiv mit Rifampicin bis Woche 12 · A B C D
- 1. Wahl
- Cotrimoxazol plus Rifampicin – 3x 960mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12 [12][22]
- DANI Cotrimoxazol GFR > 30: 100%
- Cotrimoxazol plus Rifampicin – 3x 960mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12 [12][22]
- Alternativ
- Doxycyclin plus Rifampicin – 2x 100mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12 [12][22]
- DANI nicht erforderlich
- Doxycyclin plus Rifampicin – 2x 100mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12 [12][22]
- oder
- Levofloxacin plus Rifampicin – nur bei nachgewiesener Sensibilität. MRSA ist häufig fluorchinolonresistent
- Hinweise
- Linezolid nicht mit Rifampicin kombinieren. Als Überbrückung max. 28 Tage, wöchentlich Blutbild.
- Clindamycin nur bei Sensibilität (Test auf induzierbare Resistenz) und nicht mit Rifampicin kombinieren.
Orale Therapie ohne Rifampicin: prothesenfreies Intervall und Explantation
- Ablauf
- oral, ohne Rifampicin · C D von Woche 2 bis Reimplantation · E nach Ausbau ohne Wiedereinbau
- 1. Wahl
- Cotrimoxazol – 3x 960mg po
- DANI GFR > 30: 100%
- Cotrimoxazol – 3x 960mg po
- Alternativ
- Clindamycin – 3x 600mg po
- DANI leicht-mittelschwere NI: 100%
- Clindamycin – 3x 600mg po
- oder
- Doxycyclin – 2x 100mg po
- DANI nicht erforderlich
- Doxycyclin – 2x 100mg po
- Hinweise
- Kein Rifampicin ohne Prothese: kein Biofilm als Ziel, schnelle Resistenzentwicklung [6][3][4].
- Fluorchinolone im prothesenfreien Intervall schonen: Levofloxacin ist nach der Reimplantation der bevorzugte Rifampicin-Partner. Eine Chinolon-Gabe schon im Intervall begünstigt Resistenzen, und der wichtigste biofilmaktive Partner fehlt dann [4].
- Nach der Reimplantation weiter mit der biofilmaktiven Karte bis Woche 12.
Orale Betalaktame bei Staphylokokken meiden. Betalaktame erreichen im Knochen nur einen Bruchteil der Serumkonzentration. Nach oraler Gabe sind Resorption und Dosierbarkeit begrenzt, die Spiegel bleiben niedrig. Das gilt auch für orale Cephalosporine. Amoxicillin hochdosiert bleibt bei Streptokokken und Enterokokken nach iv-Initialtherapie möglich [10][12].
Enterokokken, ampicillinsensibel
- Ablauf
- iv-Phase 2–3 Wochen, dann oral, ohne Rifampicin bis Woche 12 · A B C D
- 1. Wahl
- Ampicillin – 6x 2g iv – 2–3 Wochen
- DANI GFR > 30: 100%
- Ampicillin – 6x 2g iv – 2–3 Wochen
- Alternativ
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 2–3 Wochen
- Talspiegel 15–20 mg/l. Dosis nach Nierenfunktion [4]
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 2–3 Wochen
- oder
- Daptomycin – 1x 10 – 12 mg/kg KG iv – 2–3 Wochen
- DANI GFR > 30: 100%
- CK-Kontrolle
- hohe Dosis off-label, Expertenmeinung
- Daptomycin – 1x 10 – 12 mg/kg KG iv – 2–3 Wochen
- orale Sequenztherapie
- Amoxicillin – 3x 1g po – bis Woche 12
- DANI GFR > 30: 100%
- Amoxicillin – 3x 1g po – bis Woche 12
- Hinweise
- E. faecalis: Ampicillin plus Ceftriaxon 2x 2 g iv, ohne Gentamicin [6]. PRO-IMPLANT: optional plus Fosfomycin [6]. Kein Rifampicin.
Enterokokken, ampicillinresistent
- Ablauf
- iv-Phase 2–4 Wochen, dann oral bis Woche 12 · schwer behandelbar: in der Regel D
- 1. Wahl
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 2–4 Wochen
- Talspiegel 15–20 mg/l. Dosis nach Nierenfunktion [4]
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv) – 2–4 Wochen
- Alternativ
- Daptomycin – 1x 10 – 12 mg/kg KG iv – 2–4 Wochen
- DANI GFR > 30: 100%
- CK-Kontrolle
- hohe Dosis off-label, Expertenmeinung
- Daptomycin – 1x 10 – 12 mg/kg KG iv – 2–4 Wochen
- orale Sequenztherapie
- Linezolid – 2x 600mg po – max. 28 Tage
- DANI nicht erforderlich
- wöchentlich Blutbild (Thrombozytopenie, Anämie). Auf Neuropathie achten
- Linezolid – 2x 600mg po – max. 28 Tage
- Hinweise
- Linezolid ist für max. 28 Tage zugelassen. Für die Gesamtdauer von 12 Wochen danach auf eine andere wirksame Substanz wechseln oder Suppression (infektiologische Rücksprache) [6].
- VRE: individuell. Prothesenausbau oder lebenslange Suppression [3].
Streptokokken
- Ablauf
- iv-Phase 2–4 Wochen, dann oral, ohne Rifampicin bis Woche 12 · A B C D
- 1. Wahl
- Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv – 2–4 Wochen
- DANI GFR > 45: 100%
- Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv – 2–4 Wochen
- Alternativ
- Ceftriaxon – 1x 2g iv – 2–4 Wochen [6][4]
- DANI GFR > 10: 100%
- Ceftriaxon – 1x 2g iv – 2–4 Wochen [6][4]
- orale Sequenztherapie
- Amoxicillin – 3x 1g po – bis Woche 12
- DANI GFR > 30: 100%
- Amoxicillin – 3x 1g po – bis Woche 12
- orale Sequenztherapie bei Betalaktamallergie
- Clindamycin – 3x 600mg po – bis Woche 12 [4]
- DANI leicht-mittelschwere NI: 100%
- oder Doxycyclin bzw. Levofloxacin nach Antibiogramm. Für vergrünende Streptokokken gibt EUCAST dafür keine Grenzwerte an [4]
- Clindamycin – 3x 600mg po – bis Woche 12 [4]
- Hinweise
- iv-Phase eher bis 4 Wochen, weil orales Amoxicillin im Gewebe nicht sicher ausreichende Spiegel erreicht [3].
- Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: nach DAIR Suppression über mindestens 1 Jahr erwägen [6][23]. AE 2026: Suppression individuell 3–12 Monate, in Einzelfällen lebenslang [4]. Abweichung: IDSA 2013 sieht Suppression nur bei nicht revidierbaren Patient:innen vor [7].
Enterobakterien
- Ablauf
- iv-Phase bis Wundtrockenheit, dann Ciprofloxacin bis Woche 12 · A B C D
- 1. Wahl
- Ampicillin – 6x 2g iv – bis Wundtrockenheit, meist 1–2 Wochen
- DANI GFR > 30: 100%
- Ampicillin – 6x 2g iv – bis Wundtrockenheit, meist 1–2 Wochen
- Alternativ
- Ceftriaxon – 1x 2g iv – bis Wundtrockenheit, meist 1–2 Wochen
- DANI GFR > 10: 100%
- Ceftriaxon – 1x 2g iv – bis Wundtrockenheit, meist 1–2 Wochen
- orale Sequenztherapie (biofilmaktiv)
- Ciprofloxacin – 2x 750mg po – bis Woche 12
- DANI GFR > 60: 100%
- Ciprofloxacin – 2x 750mg po – bis Woche 12
- Hinweise
- Ampicillin und Ciprofloxacin nur bei nachgewiesener Sensibilität.
- AE 2026 nennt initial auch Ampicillin/Sulbactam 3–4x 3 g oder Piperacillin/Tazobactam 3–4x 4,5 g iv, oral Ciprofloxacin 2x 500–750 mg [4].
- AmpC-Bildner (z. B. Enterobacter, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii, Serratia): Cefepim oder Carbapenem. ESBL-Bildner: Carbapenem.
- Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz und AE 2026: Ciprofloxacin ist die biofilmaktive Substanz und wird früh eingesetzt [6][4].
- Fluorchinolonresistente Gramnegative: schwer behandelbar, in der Regel Regime D. Therapie nach Antibiogramm, infektiologische Rücksprache [6].
Pseudomonas aeruginosa
- Ablauf
- iv-Phase 2–3 Wochen, dann Ciprofloxacin bis Woche 12 · A B C D
- 1. Wahl
- Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion – 2–3 Wochen
- hohe Dosis. Dosisanpassung nur bei chronischer Niereninsuffizienz. Kapitel Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem?
- Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion – 2–3 Wochen
- Alternativ
- Ceftazidim – 3x 2g iv – 2–3 Wochen
- DANI GFR > 50: 100%
- Ceftazidim – 3x 2g iv – 2–3 Wochen
- orale Sequenztherapie (biofilmaktiv)
- Ciprofloxacin – 2x 750mg po – bis Woche 12
- DANI GFR > 60: 100%
- Ciprofloxacin – 2x 750mg po – bis Woche 12
- Hinweise
- Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: in der iv-Phase zusätzlich Tobramycin 1x 300 mg iv (oder Gentamicin 1x 240 mg) [6].
Bei Pseudomonas-Infektionen immer hohe Dosis verwenden! Pip/Taz oder Carbapenem: Kapitel Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem?.
Cutibacterium acnes
- Ablauf
- iv-Phase 2 Wochen, dann oral bis Woche 12. Rifampicin optional nach Implantation · A B C D
- 1. Wahl
- Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv – 2 Wochen
- DANI GFR > 45: 100%
- Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv – 2 Wochen
- Alternativ
- Ceftriaxon – 1x 2g iv – 2 Wochen [6]
- DANI GFR > 10: 100%
- Ceftriaxon – 1x 2g iv – 2 Wochen [6]
- Alternativ bei Betalaktamallergie
- Clindamycin – 3x 600mg iv – 2 Wochen [4]
- oder Vancomycin – nach Dosierungsschema – 2 Wochen [4]
- orale Sequenztherapie mit Prothese
- Amoxicillin ± Rifampicin – 3x 1g po ± 2x 450mg po – bis Woche 12 [4]
- oder Levofloxacin plus Rifampicin – 2x 500mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12 [4][6]
- oder Clindamycin – 3x 600mg po – bis Woche 12 [4]
- im prothesenfreien Intervall (C, D)
- Amoxicillin – 3x 1g po oder Clindamycin – 3x 600mg po, ohne Rifampicin [4]
- Hinweise
- Rifampicin bei Cutibacterium: Die Evidenz ist uneinheitlich, es gibt Daten mit und ohne Vorteil [4]. Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Rifampicin auch bei Cutibacterium [6]. Abweichung: IDSA 2013 gibt dazu keine Empfehlung [7].
- Cutibacterium wächst langsam: Bebrütung bis 14 Tage [1].
- Andere grampositive Anaerobier (z. B. Peptostreptococcus, Finegoldia): Ampicillin/Sulbactam 3x 3 g oder Penicillin G iv, oral Amoxicillin oder Clindamycin [4].
Gramnegative Anaerobier (Bacteroides, Fusobacterium)
- Ablauf
- iv-Phase 2 Wochen, dann oral, ohne Rifampicin · A B C D
- 1. Wahl
- Ampicillin/Sulbactam – 3–4x 3g iv – 2 Wochen [4][6]
- Alternativ
- Piperacillin/Tazobactam – 3–4x 4,5g iv – 2 Wochen [4]
- orale Sequenztherapie
- Metronidazol – 3x 400mg po [4][6]
- Laut Fachinformation max. 10 Tage (Neurotoxizität). Längere Gabe nur nach infektiologischer Rücksprache [4]
- Metronidazol – 3x 400mg po [4][6]
- Hinweise
- Häufig Teil einer Mischinfektion: Therapie nach dem Antibiogramm aller Erreger.
Kulturnegative periprothetische Infektion
- Ablauf
- iv-Phase 2 Wochen, dann biofilmaktiv mit Rifampicin bis Woche 12 · A B · C D: im Intervall oral, ohne Rifampicin, ab Reimplantation mit Rifampicin
- 1. Wahl
- Ampicillin/Sulbactam – 3x 3g iv – 2 Wochen [6]
- AE 2026: iv wie Karte Kalkulierte Therapie [4]
- Ampicillin/Sulbactam – 3x 3g iv – 2 Wochen [6]
- orale Sequenztherapie mit Prothese
- Levofloxacin plus Rifampicin – 2x 500mg po plus 2x 450mg po – bis Woche 12 [6][4]
- im prothesenfreien Intervall (C, D)
- Cotrimoxazol plus Amoxicillin – 3x 960mg po plus 3x 1g po [4]
- oder Doxycyclin – 2x 100mg po [4]
- Hinweise
- Vorher alle Möglichkeiten des Erregernachweises nutzen: Antibiotikapause, Bebrütung 14 Tage, Sonikation, 16S-rRNA-PCR [1].
- Schema: Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz und AE 2026 [6][4]. Version 11: ± Vancomycin 2x 1 g iv (MRSA-Risiko, Sepsis, mehrere Voroperationen) [6]. Bei Vorbehandlung anpassen, infektiologische Rücksprache.
Candida spp.
- Ablauf
- schwer behandelbar: in der Regel D oder E
- 1. Wahl
- Caspofungin – Tag 1: 1x 70mg iv danach: 1x 50mg iv bei KG ≤ 80kg bzw. 1x 70mg iv bei KG > 80kg – 1–2 Wochen [4]
- DANI nicht erforderlich
- Caspofungin – Tag 1: 1x 70mg iv danach: 1x 50mg iv bei KG ≤ 80kg bzw. 1x 70mg iv bei KG > 80kg – 1–2 Wochen [4]
- orale Sequenztherapie
- Fluconazol – 1x 400mg po (6 mg/kg KG) – mind. 6 Wochen nach Ausbau [24][4]
- DANI GFR > 50: 100%
- Keine Ladedosis: Für Knochen- und Gelenkinfektionen nennen IDSA 2016 und AE 2026 400 mg täglich. Die Ladedosis von 800 mg gilt für die Candidämie [24][4].
- Fluconazol – 1x 400mg po (6 mg/kg KG) – mind. 6 Wochen nach Ausbau [24][4]
- Hinweise
- Prothesenausbau empfohlen. Bleibt die Prothese, Fluconazol als Langzeitsuppression [24][4].
- Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Fluconazol-Suppression mindestens 1 Jahr [6].
- ABS-Hinweis: AE 2026 nennt gleichrangig Anidulafungin [4]. Anidulafungin ist derzeit nicht gelistet und keine Therapieoption dieser Fibel.
Mycobacterium tuberculosis
- Initialtherapie
- Isoniazid (Pyridoxin bei Risikofaktoren) plus Rifampicin plus Pyrazinamid plus Ethambutol – 2 Monate
- siehe Kapitel Tuberkulose
- Isoniazid (Pyridoxin bei Risikofaktoren) plus Rifampicin plus Pyrazinamid plus Ethambutol – 2 Monate
- Anschlusstherapie
- Isoniazid (Pyridoxin bei Risikofaktoren) plus Rifampicin – Gesamtdauer 9 Monate [29]. ATS/CDC/IDSA: 6–9 Monate [25]
- siehe Kapitel Tuberkulose
- Isoniazid (Pyridoxin bei Risikofaktoren) plus Rifampicin – Gesamtdauer 9 Monate [29]. ATS/CDC/IDSA: 6–9 Monate [25]
Monitoring während der Therapie
Nach den Praxistipps der AE-Handlungsempfehlung 2026 (Tab. 1) [4]. Format: Substanz – Kontrolle – Nebenwirkungen.
- Vancomycin: Nierenfunktion, Talspiegel 2–3x pro Woche (Ziel 15–20 mg/l, Dosierungsschema). Niereninsuffizienz, Vancomycin-Infusionssyndrom.
- Cotrimoxazol: Nierenfunktion, Blutbild, Elektrolyte. Knochenmarkdepression, Hautausschlag, Mukositis.
- Chinolone (Levofloxacin, Ciprofloxacin): Nierenfunktion, QTc-Zeit. Aortenaneurysma und -dissektion, Tendinitis, psychische Veränderungen, periphere Neuropathie, Senkung der Krampfschwelle, QTc-Verlängerung. Oral verminderte Aufnahme mit Calcium, Magnesium, Eisen, Zink (Rote-Hand-Briefe).
- Doxycyclin: Nierenfunktion, Blutbild, Leberwerte bei längerer Gabe. Sonne meiden. Oral verminderte Aufnahme mit Calcium, Magnesium, Eisen, Zink.
- Betalaktame (z. B. Ampicillin/Sulbactam, Cefazolin): Blutbild. Leukopenie, Allergie.
- Rifampicin: Transaminasen, Interaktionen mit der Begleitmedikation. Verfärbung von Körperflüssigkeiten, Wechselwirkungen über CYP3A4. Keine Monotherapie.
- Daptomycin: Kreatinkinase. Eosinophile Pneumonie, Rhabdomyolyse.
- Linezolid: Blutbild, serotonerge Begleitmedikation. Myelosuppression, Neurotoxizität, Serotonin-Syndrom. Laut Fachinformation max. 28 Tage.
- Metronidazol: Blutbild. Knochenmarkdepression, neurologische Nebenwirkungen, Geschmacksstörung. Laut Fachinformation max. 10 Tage.
- Aminoglykoside (Gentamicin, Tobramycin): Nierenfunktion, Talspiegel. Niereninsuffizienz, Ototoxizität. Keine Monotherapie.
- Fluconazol: Leberwerte, QTc-Zeit, Interaktionen. QTc-Verlängerung.
Diagnostik
Ältere Definition der Infectious Diseases Society of America (IDSA 2013. Aktuelle Kriterien nach EBJIS 2021 unter Definition). Danach liegt eine periprothetische Infektion vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
- Fistel zur Prothese
- Eiter um die Prothese
- histologische Zeichen einer Infektion
- Erregernachweis in mindestens 2 positiven intraoperativ oder präoperativ entnommenen Proben oder
- bei hochpathogenen Erregern (u. a. bei S. aureus) auch 1 positive Probe ausreichend
- Mindestens 4-6 Gewebeproben aus verschiedenen Lokalisationen sollten zur mikrobiologischen Kultur (aerobe und anaerobe Kultur) entnommen werden, idealerweise vor Beginn einer antiinfektiven Therapie
Falsch-positive Ergebnisse sind durch Kontamination möglich, daher ist die Entnahme mehrerer Proben sinnvoll. Ebenso kann es zu falsch-negativen Ergebnissen durch eine antiinfektive Vortherapie kommen.
Quelle: Infektiopedia.de
Diagnostische Schritte
- Labor: Blutbild, CRP. Bei akuter Infektion und zur Verlaufskontrolle hilfreich, bei low-grade-Infektion oft normal [1].
- Blutkulturen: 2 Paare bei Fieber, Sepsis oder Risiko für Bakteriämie [1].
- Gelenkpunktion vor jeder Antibiose, steril, ohne Lokalanästhetikum ins Gelenk. Zellzahl mit Differenzierung, Gramfärbung, Kultur. Punktat zusätzlich in Blutkulturflaschen. Bei Verdacht Kristalle (Gicht, Pseudogicht) [1].
- Antibiotikafreies Intervall von mindestens 2 Wochen vor der Probengewinnung, wenn klinisch vertretbar [7].
- Intraoperativ 4–6 Gewebeproben aus verschiedenen Stellen und Histologie (Klassifikation der periprothetischen Membran nach Morawietz). Explantierte Teile zur Sonikation [1][7].
- Bebrütung bis 14 Tage (langsam wachsende Erreger wie Cutibacterium). Bei fehlendem Erregernachweis 16S-rRNA-PCR bzw. spezifische PCR aus Punktat oder Gewebe [1].
- Bildgebung: Röntgen in 2 Ebenen (Lockerung, Osteolysen). Sonographie (Erguss). CT oder MRT oft durch Artefakte eingeschränkt. Nuklearmedizinische Verfahren selten nötig [1].
Bei stabilen Patient:innen keine therapeutische Antibiose vor der Probengewinnung. Eine kalkulierte Antibiose ohne Erregernachweis verhindert die gezielte, biofilmaktive Therapie. Ausnahme Sepsis [1][7]. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe wird bei der Revisionsoperation trotzdem immer gegeben, auch bei geplanter Probenentnahme [4][27].
Differentialdiagnosen
Aseptische Lockerung, Abrieb und Metallose, Instabilität, periprothetische Fraktur, Kristallarthropathie (Gicht, Pseudogicht) [1].
Erreger
Das Erregerspektrum hängt vom Infektionsweg und vom Zeitpunkt ab:
| Zeitpunkt nach der Operation | < 3 Monate | > 3 Monate | Jederzeit |
|---|---|---|---|
| Art der Infektion | Frühinfektion | Verzögerte (low-grade) Infektion | Spätinfektion |
| Infektionsweg | Perioperativ | Perioperativ | Hämatogen oder kontinuierlich übergreifend |
| Klinische Symptome | Lokale Rötung, Überwärmung, Fieber, Schmerzen, Wunddehiszenz, Sekretion | Persistierende oder neu aufgetretene Schmerzen, Lockerung, Fistel | Akut oder subakut |
| Häufige Erreger | Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken | Koagulase-negative Staphylokokken, Cutibacterium acnes | Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptokokken |
Quelle: infektiopedia.de
- Staphylokokken (S. aureus und koagulasenegative) verursachen mehr als die Hälfte der Infektionen [2].
- Koagulasenegative Staphylokokken und Cutibacterium sind nur bei Nachweis in mindestens 2 Proben beweisend, sonst ist eine Kontamination wahrscheinlich [5].
- Schwer behandelbare Erreger (difficult to treat): rifampicinresistente Staphylokokken, fluorchinolonresistente Gramnegative, ampicillinresistente Enterokokken, Candida spp. Sie bestimmen das Regime (meist D) [6][3].
Red Flags
- Sepsis oder septischer Schock bei liegender Prothese → Blutkulturen, wenn ohne Verzug möglich Gelenkpunktion, dann sofort kalkuliert behandeln. Sofortige Vorstellung Orthopädie/Unfallchirurgie zur notfallmäßigen Herdsanierung [13][6].
- Akute Infektion (bis 4 Wochen nach Implantation oder hämatogen mit Symptomen seit weniger als 3 Wochen) → Vorstellung beim Operateur am selben Tag. Prothesenerhalt (Regime A) ist nur in diesem Zeitfenster möglich [2][6][7].
- Fistel zur Prothese oder Prothesenlockerung → Infektion gesichert und chronisch. Kein DAIR. Wechsel (Regime B–D) interdisziplinär planen [5][7].
- Klinisch stabil mit Verdacht auf Protheseninfektion → keine kalkulierte Antibiose. Erst Punktion bzw. 4–6 intraoperative Proben, dann gezielt behandeln [7][6]. Die perioperative Prophylaxe bei der Revisionsoperation wird trotzdem gegeben [4][27].
- S.-aureus-Bakteriämie bei liegendem Gelenkersatz → Prothese untersuchen, bei Erguss oder Schmerz punktieren. Vorgehen nach Kapitel Staphylococcus-aureus-Bakteriämie [26].
- Schwer behandelbarer Erreger → infektiologische Rücksprache. Prothesenerhalt meist nicht erfolgversprechend, in der Regel Regime D [6][2].
Quellen & Hinweise
- [1] Infektiopedia (DGI): Periprothetische Infektionen. Stand März 2022. infektiopedia.de
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