Kurzüberblick
Die Tuberkulose (TB) ist in Deutschland selten geworden: 2024 gab es 4.391 Fälle, das sind 5,2 pro 100.000 Einwohner. 157 davon waren rifampicinresistent oder multiresistent. Etwa drei Viertel der Erkrankten sind im Ausland geboren. Knapp ein Viertel hat ausschließlich eine extrapulmonale TB [1].
Weil die TB selten ist, wird sie oft spät erkannt. Wer daran denkt, sichert die Diagnose mit Erregernachweis und Resistenztestung, bevor die Therapie beginnt. Die Standardtherapie der sensiblen TB dauert 6 Monate, bei Knochen und Gelenken 9 Monate, bei ZNS-Befall 12 Monate [2]. Resistente TB wird in oder mit einem TB-Zentrum behandelt [3].
Siehe auch Spondylodiszitis, Hämatogene Osteomyelitis, Septische Arthritis und Wechselwirkungen von Antiinfektiva.
Wann an Tuberkulose denken
- Husten über 3 Wochen, der auf eine übliche Therapie nicht anspricht [4].
- Allgemeinsymptome: Gewichtsverlust, leichtes Fieber, Nachtschweiß. Ein Teil der Erkrankten hat keine typischen Beschwerden [4].
- Risikofaktoren: enger Kontakt zu ansteckender Lungen-TB, frühere unzureichend behandelte TB, Herkunft aus Ländern mit hoher Inzidenz, HIV, Immunsuppression, Diabetes, Alkohol- und Drogenabhängigkeit, Unterernährung, Obdachlosigkeit, Haft [4].
- Unter TNF-Inhibitoren tritt die TB oft in den ersten 8 Wochen auf, etwa zur Hälfte extrapulmonal und schwer. Den TNF-Inhibitor dann sofort beenden [2].
- Risiko einer Resistenz: jede Vortherapie über 4 Wochen, Herkunft aus Regionen mit hoher Resistenzrate (besonders Staaten der früheren Sowjetunion), Kontakt zu resistenter TB [2][4].
Red Flags
- Hämoptysen oder respiratorische Insuffizienz
- Verdacht auf ZNS-Befall: Kopfschmerz, Bewusstseinsstörung, Hirnnervenausfälle
- Miliare Aussaat im Röntgen oder CT
- Wirbelkörperbefall mit neurologischem Defizit oder Instabilität
- Verdacht auf resistente TB (Vortherapie, Herkunft, Kontakt)
- TB unter TNF-Inhibitor oder bei schwerer Immunsuppression
In diesen Fällen stationär aufnehmen und früh ein TB-Zentrum einbeziehen [2].
Diagnostik
- Mykobakterien-Diagnostik ausdrücklich anfordern [2].
- 3 Sputumproben hoher Qualität (Morgensputum) vor Therapiebeginn, kein Sammelsputum. Wenn kein Sputum kommt: Sputuminduktion oder Bronchoskopie mit BAL [2].
- Aus jeder Probe Mikroskopie und Kultur. Aus mindestens einer Probe eine NAT (PCR) mit Nachweis der Resistenzmutationen für Isoniazid und Rifampicin [2].
- Die Mikroskopie wird erst ab etwa 10.000 Keimen pro ml positiv und unterscheidet nicht zwischen Tuberkulose und nichttuberkulösen Mykobakterien. Eine negative NAT schließt eine TB nicht aus [2].
- Die Kultur bleibt der Goldstandard. Flüssigkulturen werden meist in 1–3 Wochen positiv, negativ erst nach 8 Wochen. Vom ersten Isolat phänotypische Resistenztestung für Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid [2].
- IGRA und Tuberkulin-Hauttest beweisen oder widerlegen eine aktive TB nicht. Sie unterscheiden nicht zwischen latenter Infektion, Erkrankung und früherer Erkrankung [2][4].
- Extrapulmonal: Gewebe unfixiert in 0,9 % NaCl einsenden, dazu Histologie. Formalin-fixiertes Material lässt sich nicht kultivieren. Abstrichtupfer sind meist ungeeignet. Bei Knochen und Gelenken immer eine Probe gewinnen, CT-gesteuert oder chirurgisch [2].
- Vor Therapiebeginn: Blutbild, Leber- und Nierenwerte, HIV-Test anbieten, Hepatitis-Serologie bei Verdacht, augenärztliche Untersuchung vor Ethambutol [2].
Hygiene und Meldepflicht
- Isolierung bei ansteckungsfähiger Lungen-TB und bei Verdacht bis zum Ausschluss: Einzelzimmer mit eigener Nasszelle, Tür geschlossen, regelmäßig lüften. Eine raumlufttechnische Anlage nie mit Überdruck betreiben [5].
- Atemschutz: Personal und Besucher tragen mindestens FFP2, auch bei resistenter TB. Patient:innen tragen außerhalb des Zimmers einen Mund-Nasen-Schutz [5].
- Extrapulmonale TB wird nicht isoliert, auch nicht die offene Lymphknoten-TB. Ausnahme ist die Larynx-TB. Bei Urogenital-TB eine eigene Toilette [5].
- Verdacht ausgeräumt: Die Isolierung kann enden, wenn 3 Mikroskopien oder mindestens eine NAT aus Sputum oder BAL negativ sind und das klinische Gesamtbild passt [5].
Entisolierung bei sensibler Lungen-TB
Bei initialem Erregernachweis reichen mindestens 14 Tage Isolierung unter Therapie unabhängig von Sputumbefunden, wenn alle folgenden Bedingungen erfüllt sind [5]:
| Nr | Bedingung |
|---|---|
| 1 | adäquate, empfehlungsgerechte Therapie |
| 2 | molekular kein Hinweis auf Rifampicin-Resistenz |
| 3 | ausreichende Verträglichkeit der Medikamente |
| 4 | gute Therapieadhärenz gesichert |
| 5 | deutlich seltenerer Husten |
| 6 | deutliche klinische Besserung (z. B. kein Fieber mehr, Gewichtszunahme) |
| 7 | kein Kontakt zu besonders gefährdeten Personen in der geplanten Unterbringung (Transplantierte, Menschen mit HIV, Biologika-Therapie, Kinder unter 5 Jahren) |
| 8 | initial niedrige Erregerdichte, keine ausgedehnte pulmonale Beteiligung, keine Larynx-TB |
Meldepflicht
Erkrankung und Tod an behandlungsbedürftiger TB sind namentlich innerhalb von 24 h an das Gesundheitsamt zu melden, auch ohne bakteriologischen Nachweis. Praktisch ist jeder Fall meldepflichtig, bei dem eine Kombinationstherapie beginnt. Meldepflichtig sind auch Therapieabbruch und Therapieverweigerung bei Lungen-TB. Das Labor meldet Nachweis und Resistenzergebnis [4].
Die Umgebungsuntersuchung veranlasst das Gesundheitsamt. Bei Kontaktpersonen frühestens 8 Wochen nach dem letzten Kontakt testen, bei Erwachsenen bevorzugt mit IGRA [6][4].
Therapie der sensiblen Tuberkulose
Standard ist die Vierfachtherapie mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol über 2 Monate, danach Isoniazid und Rifampicin. Keine Dreifachtherapie in der Initialphase und keine intermittierende Gabe. Ethambutol auch bei voller Empfindlichkeit nicht vorzeitig absetzen [2]. Bei unklarem Befund zuerst Material gewinnen, dann behandeln.
Standardtherapie (täglich, nüchtern, 30 min vor dem Frühstück)
- Initialphase, 2 Monate
- Isoniazid – 5 mg/kg KG po, höchstens 300 mg
- Rifampicin – 10 mg/kg KG po, höchstens 600 mg
- Pyrazinamid – 25 mg/kg KG po, höchstens 2500 mg
- Ethambutol – 15 mg/kg KG po, höchstens 1600 mg
- Kontinuitätsphase
- Isoniazid plus Rifampicin, Dauer nach Organform (siehe Therapiedauer)
- Hinweise
- Bei 70 kg KG: Isoniazid 300 mg, Rifampicin 600 mg, Pyrazinamid 1750 mg, Ethambutol 1200 mg. Dosis bei Gewichtszunahme anpassen. Hilfe bietet der Dosierungsrechner des DZK [2].
- Pyridoxin 50 mg/Tag bei Risiko für eine Polyneuropathie: Diabetes, Alkohol, Niereninsuffizienz, Mangelernährung, HIV, Schwangerschaft [2].
- Ab 65 Jahren Pyrazinamid mit 15 mg/kg KG beginnen und in 2 Wochen auf 25 mg/kg KG steigern. Bei GFR unter 30 ml/min Pyrazinamid und Ethambutol nur 3x pro Woche, bei Dialyse nach der Dialyse [2].
- Isoniazid, Rifampicin und Ethambutol gibt es auch iv. Pyrazinamid dann über die Magensonde. Auf der Intensivstation gilt die Standardtherapie [2].
4-Monats-Regime
WHO und ATS/CDC/ERS/IDSA empfehlen bei sensibler Lungen-TB ab 12 Jahren auch ein Regime über 4 Monate mit Isoniazid, Rifapentin, Moxifloxacin und Pyrazinamid [7][8]. In Deutschland ist Rifapentin nicht zugelassen. Die S2k empfiehlt das Regime deshalb nicht [2][9]. Ein Einsatz kommt nur im Einzelfall über ein TB-Zentrum infrage. Aus ABS-Sicht verbraucht es Moxifloxacin, eine Kernsubstanz der Therapie resistenter TB.
Kontrollen
- Blutbild, Leber- und Nierenwerte in Woche 2 und 4, dann alle 4 Wochen. Nach Woche 12 individuell. Bei Lebervorerkrankung wöchentlich oder häufiger [2].
- Körpergewicht alle 4 Wochen [2].
- Unter Ethambutol augenärztlich alle 4 Wochen (Farbsehen, Gesichtsfeld). Bei Sehstörung Ethambutol sofort absetzen [2].
- Sputum-Mikroskopie bis zur Konversion, Kultur nach 4, 8 und 12 Wochen. Ist die Kultur nach 8–12 Wochen noch positiv, Resistenztestung wiederholen [2].
- Röntgen-Thorax nach 8 Wochen und am Therapieende. Rezidivkontrolle 6 und 12 Monate nach Therapieende [2].
Steroide
- Tuberkulöse Meningitis: immer. Prednisolon 2x 40 mg/Tag mit Rifampicin (ohne Rifampicin 2x 20 mg), nach 2–3 Wochen um 10 mg pro Woche reduzieren [2].
- Perikard-TB: nicht generell. Bei ausgedehntem Erguss, hoher Zellzahl oder frühen Zeichen der Konstriktion Prednisolon 60 mg/Tag, über 6 Wochen um 10 mg pro Woche reduzieren [2].
- Rifampicin halbiert etwa die Spiegel von Glukokortikoiden aus anderer Indikation. Die Dosis entsprechend anpassen [2].
Therapiedauer
| Form | Regime | Gesamtdauer |
|---|---|---|
| Lunge, unkompliziert | 2 Monate Vierfach, dann 4 Monate Isoniazid plus Rifampicin | 6 Monate [2] |
| Lunge, ausgedehnt kavernös oder mikroskopisch positiv über 2 Monate | Verlängerung möglich | 9 Monate [2] |
| Pleura, Lymphknoten, HNO, Urogenital, Abdomen, Perikard | wie Lunge | 6 Monate [2] |
| Knochen, Gelenke, Wirbelsäule | 2 Monate Vierfach, dann 7 Monate Isoniazid plus Rifampicin | 9 Monate, im Einzelfall länger [2] |
| ZNS (Meningitis, Tuberkulome), Miliar-TB | 2 Monate Vierfach, dann mindestens 10 Monate Isoniazid plus Rifampicin | 12 Monate [2] |
Bei Hirnabszessen im Einzelfall 12 Monate plus 3 Monate über die Normalisierung im MRT hinaus. Bei HIV mindestens gleich lang. Unterbrechungen über 2 Monate gelten als Abbruch [2].
Hepatotoxizität
Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid wirken additiv lebertoxisch, besonders bei Lebervorerkrankung und im Alter. Meist wird Pyrazinamid ersetzt [2].
- Bei normalen Ausgangswerten unter engmaschiger Kontrolle weiterbehandeln bis zum 5-Fachen der Obergrenze der Transaminasen (ALT, AST) [2].
- Alle Medikamente pausieren bei weiterem Anstieg oder Bilirubin über dem 2-Fachen der Obergrenze. Alle, damit keine Ethambutol-Monotherapie entsteht. Mit Symptomen (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerz, Ikterus, Müdigkeit) schon ab dem 3-Fachen [2].
- Bei zwingender Indikation während der Pause kurzfristig Ethambutol plus Levofloxacin [2].
- Wiederbeginn bei Transaminasen unter dem 2-Fachen der Obergrenze, nacheinander im Abstand von 3–7 Tagen: Isoniazid ab 50 mg/Tag, Rifampicin ab 75 mg/Tag, Pyrazinamid ab 500 mg/Tag, jeweils bis zur Zieldosis steigern. Steigen die Werte erneut deutlich, diese Substanz endgültig absetzen. Mindestens drei wirksame Substanzen geben, die Therapie verlängert sich [2].
- Eine isolierte Erhöhung von Gamma-GT und alkalischer Phosphatase kann auch eine Leber-TB anzeigen [2].
Wechselwirkungen
Rifampicin ist einer der stärksten Enzyminduktoren. Es senkt die Spiegel vieler Arzneimittel, unter anderem von hormonellen Kontrazeptiva, HIV-Medikamenten, Azolen, Immunsuppressiva, Glukokortikoiden, Opioiden, Antiepileptika, Antidiabetika und Phenprocoumon [2]. Vor Beginn den Medikationsplan vollständig prüfen. Einzelheiten im Kapitel Wechselwirkungen von Antiinfektiva.
Unter Rifampicin keine oralen hormonellen Kontrazeptiva und keine direkten oralen Antikoagulanzien. Kontrazeption immer auf andere Weise sichern [2].
Bei HIV-Koinfektion die antiretrovirale Therapie innerhalb von 2 Wochen nach TB-Therapiebeginn starten und die Kombination mit der HIV-Behandlung abstimmen [7][2].
ABS-Aspekte
Bei Verdacht auf TB keine Fluorchinolone geben, bevor Sputum auf Mykobakterien (Mikroskopie, NAT, Kultur) gewonnen ist. Fluorchinolone verzögern die TB-Diagnose um etwa 11 Tage und fördern Fluorchinolon-Resistenzen [10][11]. Ein Ansprechen auf ein Fluorchinolon schließt TB nicht aus.
- Fluorchinolone sind Kernsubstanzen der Therapie resistenter TB. Eine Resistenz macht aus einer MDR-TB eine prä-XDR-TB [3]. Das gilt auch für die Kalkulation der ambulant erworbenen Pneumonie bei TB-Risikofaktoren (Herkunft, Kaverne, Oberlappeninfiltrat, Husten über 3 Wochen, Gewichtsverlust).
- Keine Monotherapie und keine verdeckte Monotherapie bei aktiver TB. Eine präventive Therapie erst nach Ausschluss einer aktiven TB [2][4].
- Eine NAT nur bei begründetem Verdacht anfordern [2].
- Wer eine Standardsubstanz ersetzt, verlängert die Therapie [2].
Resistente Tuberkulose
Resistente TB wird in oder mit einem erfahrenen TB-Zentrum behandelt [3]. Beratung über die TB-Zentren (Karte der Versorgung auf dzk-tuberkulose.de) und den ärztlichen Telefondienst am Forschungszentrum Borstel. Die Regime sind rein oral und dauern meist 6 Monate [3].
| Resistenz | Regime (je 6 Monate) |
|---|---|
| Isoniazid-Monoresistenz | Rifampicin, Levofloxacin, Pyrazinamid, Ethambutol [3] |
| MDR- oder rifampicinresistente TB, Fluorchinolon empfindlich oder unklar | Bedaquilin, Pretomanid, Linezolid, Moxifloxacin (BPaLM) oder Bedaquilin, Delamanid, Linezolid, Levofloxacin (BDLLfx), bei unklarer Fluorchinolon-Empfindlichkeit zunächst plus Clofazimin [3] |
| Prä-XDR (zusätzlich Fluorchinolon-resistent) | Bedaquilin, Pretomanid, Linezolid (BPaL) oder Bedaquilin, Delamanid, Linezolid, Clofazimin (BDLC) [3] |
| XDR oder Unverträglichkeit | individuell, mindestens 4 wirksame Substanzen über mindestens 18 Monate [3] |
Linezolid ist die häufigste Ursache für Nebenwirkungen in der Therapie resistenter TB: Polyneuropathie, Anämie, Thrombozytopenie. In den 6-Monats-Regimen kann die Dosis nach 16 Wochen von 600 mg auf 300 mg täglich sinken [3]. Blutbild und Neurologie engmaschig kontrollieren. Eine Gabe über die 28 Tage der Fachinformation hinaus nur im Rahmen dieser Regime unter Leitung eines Zentrums.
Latente tuberkulöse Infektion
- Testen und bei positivem Test behandeln: Kontaktpersonen ansteckender Lungen-TB, Menschen mit HIV und weiteren Risikofaktoren, vor TNF-Inhibitoren und anderen Biologika oder JAK-Inhibitoren. Behandeln sollte man auch bei schwerer Immunsuppression, vor oder nach Transplantation und bei Herkunft aus Hochprävalenzländern [2].
- Ab 15 Jahren bevorzugt IGRA. Vorher eine aktive TB ausschließen (Symptome, Untersuchung, Röntgen-Thorax), sonst droht eine Resistenzselektion [2].
| Regime | Dosierung | Dauer |
|---|---|---|
| Rifampicin | 10 mg/kg KG, höchstens 600 mg täglich | 4 Monate [2] |
| Isoniazid plus Rifampicin | Dosis wie bei Einzelgabe | 3 Monate [2] |
| Isoniazid (z. B. bei Wechselwirkungen mit Rifampicin) | 5 mg/kg KG, höchstens 300 mg täglich | 9 Monate [2] |
Quellen & Hinweise
- [1] Robert Koch-Institut. Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2024. Berlin: RKI, 2025. doi:10.25646/13373
- [2] Schaberg T, Brinkmann F, Feiterna-Sperling C, et al. Tuberkulose im Erwachsenenalter. Eine S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie, Chemoprävention und Chemoprophylaxe der Tuberkulose im Erwachsenenalter des DZK und der DGP. Pneumologie. 2022;76(11):727–819. doi:10.1055/a-1934-8303
- [3] Lange C, Schaberg T, Otto-Knapp R. Update: Therapie der medikamentenresistenten Tuberkulose (DR-TB) in Deutschland, Österreich und der Schweiz. Pneumologie. 2026;80(3):160–167. doi:10.1055/a-2731-0729
- [4] Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber Tuberkulose. Stand 21.08.2026. rki.de
- [5] Witte P, Arvand M, Barth S, et al. Infektionsprävention & Hygiene bei Tuberkulose – Empfehlungen des DZK. Pneumologie. 2023;77(12):983–1000. doi:10.1055/a-2172-9575
- [6] Diel R, Breuer C, Bös L, et al. Empfehlungen für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose – Update 2023. Pneumologie. 2023;77(9):607–631. doi:10.1055/a-2107-2147
- [7] World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment and care. Genf: WHO, 2025. ISBN 978-92-4-010724-3. who.int
- [8] Saukkonen JJ, Duarte R, Munsiff SS, et al. Updates on the treatment of drug-susceptible and drug-resistant tuberculosis: an official ATS/CDC/ERS/IDSA clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2025;211(1):15–33. doi:10.1164/rccm.202410-2096ST
- [9] Häcker B, Lange B, Heinsohn T, et al. Die neue S3-Leitlinie „Tuberkuloseprävention bei neu zugewanderten Menschen (TB-Risk)“. Epid Bull. 2026;(12):21–23. doi:10.25646/13897
- [10] Hogan CA, Puri L, Gore G, Pai M. Impact of fluoroquinolone treatment on delay of tuberculosis diagnosis: a systematic review and meta-analysis. J Clin Tuberc Other Mycobact Dis. 2017;6:1–7. doi:10.1016/j.jctube.2016.12.001
- [11] Chen TC, Lu PL, Lin CY, Lin WR, Chen YH. Fluoroquinolones are associated with delayed treatment and resistance in tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2011;15(3):e211–e216. doi:10.1016/j.ijid.2010.11.008
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