Spondylodiszitis

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 10.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 25.10.2026

Kurzüberblick

Die Spondylodiszitis ist die häufigste Form der hämatogenen Osteomyelitis im Erwachsenenalter. Am häufigsten ist die Lendenwirbelsäule betroffen (etwa 60 %), dann Brust- (30 %) und Halswirbelsäule (10 %). Bei etwa 10 % sind mehrere Segmente befallen. Bei Diagnosestellung haben mehr als die Hälfte der Patient:innen bereits Abszesse (paravertebral, epidural, Psoas) [1][2].

Leitsymptom sind neue oder stark zunehmende Rücken- oder Nackenschmerzen (über 85 %, oft nachts, Klopfschmerz). Fieber hat höchstens die Hälfte, neurologische Symptome etwa ein Drittel. Weil die Beschwerden unspezifisch sind, wird die Diagnose oft erst nach 2–12 Wochen gestellt. Die Letalität liegt bei 8–20 % [1][2].

Siehe auch Tuberkulose und Wechselwirkungen von Antiinfektiva.

Definition

Die Spondylodiszitis ist eine Infektion einer Bandscheibe und der beiden angrenzenden Wirbelkörper, meist hämatogen und bakteriell (unspezifische, pyogene Spondylodiszitis). Spezifische Formen entstehen durch Mykobakterien, Brucellen oder Pilze. Akut ist sie bei Symptomen seit weniger als 6 Wochen. Nach Operation oder mit Implantat an der Wirbelsäule gelten die Regeln der implantatassoziierten Infektion [1][2].

Implantatassoziierte Infektion

Gesichert bei mindestens einem KriteriumHinweisend
Fistel oder Wunddehiszenz. Sichtbarer Eiter. Positiver „probe-to-implant“-Test. Entzündung im periimplantären Gewebe (Histologie). Erreger in mindestens 2 periimplantären Gewebeproben oder im Sonikat ab 50 KBE/mlanhaltende Wundsekretion, sekundäre Dehiszenz, Lockerung von Schrauben oder Implantat, Pseudarthrose
Bei hochvirulenten Erregern (z. B. S. aureus, E. coli, Streptokokken) oder unter laufender Antibiose reicht eine positive Probe. Akut unter 6 Wochen nach Eingriff bzw. Symptombeginn, chronisch ab 6 Wochen. Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz [10].

Risikofaktoren

Diabetes mellitus, Leberzirrhose oder chronischer Alkoholkonsum, chronische Niereninsuffizienz und Dialyse, Herzinsuffizienz, Adipositas, Malignome, Immunsuppression, iv-Drogenkonsum, kürzliche invasive Eingriffe. Bis zu 6 % der S.-aureus-Bakteriämien werden durch eine Spondylodiszitis kompliziert [1][2].

Therapie

Therapie – grundsätzliches

  • Interdisziplinär behandeln: Radiologie bzw. Neuroradiologie, Wirbelsäulenchirurgie (Neurochirurgie, Orthopädie/Unfallchirurgie), Mikrobiologie, Infektiologie, Apotheke. Ausreichende Schmerztherapie [1][2].
  • Bei stabilen Patient:innen Antibiose erst nach Erregernachweis (Blutkulturen, CT-gestützte Punktion) [1][2][3].
  • Kalkulierte Therapie nur bei Sepsis oder hämodynamischer Instabilität, schwerer oder fortschreitender neurologischer Symptomatik oder Immunsuppression, sofort nach 2–3 Blutkulturpaaren. Siehe Karte Kalkulierte Therapie [1][2].
  • OP-Indikation früh klären (AWMF): Sepsis oder Präsepsis, relevantes neurologisches Defizit, intraspinales Empyem, ventraler paravertebraler Abszess über 2,5 cm, Versagen der konservativen Therapie, fortschreitende Instabilität oder Deformität. Stabilisierung bei segmentaler Kyphose über 15°, Wirbelkörperkollaps über 50 % oder Translation über 5 mm. Abszesse können auch CT-gestützt drainiert werden. Dabei Material für die Erregerdiagnostik gewinnen [1][2].
  • Begleitend: Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema, bei anhaltend starken Schmerzen (NRS über 6) interdisziplinäre Besprechung mit Schmerztherapie. Achsgerechte Mobilisation nach Ausschluss von Instabilität. Orthese kann erwogen werden [2].
  • Dauer: mindestens 6 Wochen gesamt (iv + oral) [2][3][4]. Bei Risikofaktoren für ein Rezidiv (S. aureus, besonders MRSA, Alter ≥ 75 Jahre, Dialyse, nicht drainierte Abszesse) oder schwerem Verlauf länger, interdisziplinär festlegen [1][2]. Bei belassenem Fremdmaterial mindestens 12 Wochen mit biofilmaktiver Kombination. Nach Entfernung des Implantats etwa 6 Wochen ohne Rifampicin [1][9].
  • Oralisierung nach klinischer Stabilisierung, deutlichem Schmerzrückgang und CRP-Abfall, mit gut bioverfügbarer Substanz. Keine oralen Betalaktame [1][3][5]. Staphylokokken und Pseudomonas initial 2–4 Wochen hochdosiert iv [1].
  • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: 2 Wochen iv, dann oral. Nach Entfernung des Implantats insgesamt etwa 6 Wochen ohne orale biofilmaktive Substanzen, bei belassenem Implantat 12 Wochen mit biofilmaktiver Kombination [9]. In der Studie von Bernard erhielten 52 % höchstens 14 Tage iv [4].
  • Bei Endokarditis zuerst nach Endokarditis-Empfehlung behandeln, danach für die Spondylodiszitis verlängern [1].

Vorgehen bei Implantat

VorgehenAntibiotikaGesamtdauer
Entfernung des Implantats2 Wochen iv, dann oral ohne biofilmaktive Substanz6 Wochen
Frühinfektion, Implantat fest: Débridement und Erhalt2 Wochen iv, dann oral biofilmaktiv (Rifampicin-Kombination)12 Wochen
Spätinfektion: Débridement und einzeitiger Wechsel2 Wochen iv, dann oral biofilmaktiv12 Wochen
Erreger ohne biofilmaktive Option (rifampicinresistente Staphylokokken, ciprofloxacinresistente Gramnegative, Candida)2 Wochen iv, dann Suppression bis zur Implantatentfernungindividuell
Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz [10]. Lockere Schrauben möglichst wechseln.

Kalkulierte Therapie: instabile oder septische Patient:innen ohne Erregernachweis

  • Hämatogen ohne bekannten Fokus
    • Ampicillin/Sulbactam – 3x 3 g iv – bis Erregernachweis [10][7]
  • Urogenitaler oder gastrointestinaler Fokus
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion – bis Erregernachweis [10]
  • Endokarditisverdacht
  • Postoperativ, Fremdmaterial oder MRSA-Risiko
    • Vancomycin plus Ampicillin/Sulbactam – nach Dosierungsschema plus 3x 3 g iv – bis Erregernachweis [10]
    • nach mehreren Voroperationen Vancomycin plus Piperacillin/Tazobactam [10]
  • Penicillinallergie (Risiko mit dem PEN-FAST-Rechner einschätzen)
    • ohne Soforttyp: Cefazolin – 3x 2 g iv oder Cefuroxim – 3x 1,5 g iv [10]
    • Soforttyp (Anaphylaxie): Vancomycin – nach Dosierungsschema oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label) [10]
  • Hinweise
    • Healthcare-assoziiert und postoperativ häufiger MRSA und koagulasenegative Staphylokokken [2].
    • An MRSA- und MRGN-Besiedlung, wahrscheinlichen Fokus und lokale Resistenzlage anpassen [1][2].
    • Ohne Erregernachweis initial mindestens 2 Wochen iv. Orale Umstellung nur nach infektiologischer Rücksprache und mit engmaschiger Kontrolle (Schmerz, CRP, Bildgebung) [1].
    • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Fosfomycin 3x 5 g iv als optionaler Zusatz in der iv-Phase [10].
    • PEG 2018 nennt kalkuliert ein Aminopenicillin/BLI oder ein Cephalosporin plus Clindamycin [7].

Staphylokokken, oxacillinsensibel (MSSA, MSSE)

  • 1. Wahl
    • Cefazolin – 3x 2 g iv – 6 Wochen [10]
      • DANI GFR > 35: 100%
  • Alternativ
    • Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv – 6 Wochen
      • DANI GFR > 18: 100%
  • Alternativ bei schwerer Betalaktam-Allergie
    • Vancomycin – siehe Dosierungsschema – 6 Wochen
      • Talspiegel 15–20 mg/l
    • Daptomycin – 1x 8 – 10 mg/kg KG iv – 6 Wochen
      • DANI GFR > 30: 100%
      • CK-Kontrolle
      • hohe Dosis off-label, Expertenmeinung
  • zusätzlich bei Fremdmaterial assoziierter Infektion
    • Rifampicin – 1x 600mg iv oder 2x 450mg po – 12 Wochen (belassenes Fremdmaterial)
      • DANI nicht erforderlich
  • optional zusätzlich in der iv-Phase (PRO-IMPLANT)
    • Fosfomycin – 3x 5g iv – nur iv-Phase (meist 2 Wochen) [10]
      • DANI GFR > 40: 100%

Staphylokokken, oxacillinresistent (MRSA, MRSE)

  • 1. Wahl
    • Vancomycin – siehe Dosierungsschema – 6 Wochen
      • Talspiegel 15–20 mg/l
  • Alternativ
    • Daptomycin – 1x 8 – 10 mg/kg KG iv** – 6 Wochen
      • DANI GFR > 30: 100%
      • CK-Kontrolle
      • Bei MRSA-Spondylodiszitis in einer retrospektiven Analyse weniger Rezidive als unter Vancomycin [7]
  • zusätzlich bei Fremdmaterial assoziierter Infektion
    • Rifampicin – 1x 600mg iv oder 2x 450mg po – 12 Wochen (belassenes Fremdmaterial)
      • DANI nicht erforderlich
  • optional zusätzlich in der iv-Phase (PRO-IMPLANT)
    • Fosfomycin – 3x 5g iv – nur iv-Phase (meist 2 Wochen) [10]
      • DANI GFR > 40: 100%

** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

Rifampicin als biofilmaktiver Kombinationspartner

ABS-Entscheidung: Bei Staphylokokken-Infektion mit belassenem Fremdmaterial ist Rifampicin der bevorzugte Kombinationspartner. Rifampicin wird zur Biofilmdurchdringung eingesetzt. Auch bei sensiblem Erreger entwickeln sich unter Rifampicin schnell Resistenzen. Deshalb nie als Monotherapie, immer kombiniert, bevorzugt mit Levofloxacin (Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz [10]). Bei geriatrischen Patient:innen Cotrimoxazol [23] [8]. Für Rifampicin liegen ein RCT und große Kohorten vor [13][14][15]. Die Evidenz ist mäßig, ein zweiter RCT fand keinen signifikanten Vorteil [16]. Für Fosfomycin iv gibt es weder einen RCT noch einen Vergleich mit Rifampicin, im Tiermodell ersetzte Fosfomycin Rifampicin nicht [17]. Fosfomycin iv belastet mit etwa 14 mmol Natrium pro Gramm und kostet ein Vielfaches von Rifampicin [19].

  • Interaktionen: Rifampicin induziert CYP3A4, CYP2C9 und P-Glykoprotein und senkt die Spiegel vieler Arzneimittel, u. a. Phenprocoumon, DOAK, Tacrolimus und Ciclosporin, hormonelle Kontrazeptiva, Azol-Antimykotika, HIV-Medikamente, Opioide und einige Antiarrhythmika. Vor Beginn Medikationsplan prüfen (ggf. Apotheke), Antikoagulation engmaschig überwachen. Wirkung hält nach Absetzen noch etwa 2 Wochen an. Leberwerte kontrollieren. Rotfärbung von Urin, Schweiß und Tränen (Kontaktlinsen) ankündigen [18][20].
  • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Rifampicin erst nach Débridement, bei trockener Wunde und gezogenen Drainagen beginnen. 2x 450 mg po, ab 75 Jahren 2x 300 mg [8][10]. Abweichung: IDSA 2013 sieht Rifampicin von Therapiebeginn an vor [18].
  • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Fosfomycin 3x 5 g iv als optionaler Zusatz in den ersten 2 Wochen iv, danach Rifampicin-Kombination [10].
  • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Cefazolin 3x 2 g iv als 1. Wahl bei MSSA [10]. Flucloxacillin als Alternative: 4x 3 g auf Normalstation, 6x 2 g auf ITS/IMC.

Orale Sequenztherapie: Staphylokokken ohne Fremdmaterial

  • 1. Wahl
    • Cotrimoxazol – 3x 960mg po – 6 Wochen
      • DANI GFR > 30: 100%
  • Alternativ
    • Clindamycin – 3x 600mg po – 6 Wochen
      • DANI leicht-mittelschwere NI: 100%
  • oder
    • Doxycyclin – 2x 100mg po – 6 Wochen
      • DANI nicht erforderlich
    • Levofloxacin – 2x 500mg po – 6 Wochen
      • DANI GFR > 50: 100%
      • Ohne Fremdmaterial kein Rifampicin: kein Biofilm als Ziel, schnelle Resistenzentwicklung (Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz) [9]. Abweichung: IDSA 2015 nennt Levofloxacin plus Rifampicin als orale Option [3].

Orale Betalaktame bei Staphylokokken meiden. Betalaktame erreichen im Knochen nur einen Bruchteil der Serumkonzentration. Nach oraler Gabe sind Resorption und Dosierbarkeit begrenzt, die Spiegel bleiben niedrig. Das gilt auch für orale Cephalosporine. Amoxicillin hochdosiert bleibt bei Streptokokken und Enterokokken nach iv-Initialtherapie möglich [24][8].

Orale Sequenztherapie: Staphylokokken mit belassenem Fremdmaterial

  • 1. Wahl
    • Levofloxacin plus Rifampicin – 2x 500mg po plus 2x 450mg po – 12 Wochen [10]
      • DANI Levofloxacin GFR > 50: 100%. Rifampicin: DANI nicht erforderlich
      • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Levofloxacin als erster Kombinationspartner [10]
  • Alternativ (geriatrische Patient:innen, Fluorchinolon-Kontraindikation)
    • Cotrimoxazol plus Rifampicin – 3x 960mg po plus 2x 450mg po – 12 Wochen
      • DANI Cotrimoxazol GFR > 30: 100%
  • oder
    • Doxycyclin plus Rifampicin – 2x 100mg po plus 2x 450mg po – 12 Wochen
      • DANI nicht erforderlich
  • Hinweise
    • Bei geriatrischen Patient:innen Fluorchinolone meiden (Tendinopathie, Aortenaneurysma, QT-Verlängerung, ZNS-Nebenwirkungen) [23].
    • Rifampicin nie als Monotherapie. Beginn nach Débridement bei trockener Wunde (siehe Infobox Rifampicin).
    • Implantat entfernt: 6 Wochen ab Entfernung, ohne Rifampicin [9][8].

Rifampicin nicht mit oralem Clindamycin kombinieren. Mit Linezolid möglichst nicht kombinieren.

Orale Sequenztherapie: MRSA und MRSE (nach Antibiogramm)

  • 1. Wahl
    • Cotrimoxazol – 3x 960mg po – 6 Wochen [8][25]
      • DANI GFR > 30: 100%
  • Alternativ
    • Doxycyclin – 2x 100mg po – 6 Wochen [8][25]
      • DANI nicht erforderlich
  • oder
    • Linezolid – 2x 600mg po – max. 28 Tage
      • DANI nicht erforderlich
      • wöchentlich Blutbild (Thrombozytopenie, Anämie). Auf Neuropathie achten
  • Hinweise
    • Bei belassenem Fremdmaterial jeweils plus Rifampicin 2x 450mg po, Gesamtdauer 12 Wochen (siehe Infobox Rifampicin).
    • Levofloxacin nur bei nachgewiesener Sensibilität. MRSA ist häufig fluorchinolonresistent.
    • Clindamycin nur bei Sensibilität (Test auf induzierbare Resistenz) und nicht mit Rifampicin kombinieren.

Enterokokken, ampicillinsensibel

  • 1. Wahl bei E. faecalis
    • Ampicillin plus Ceftriaxon – 6x 2 g iv plus 2x 2 g iv, ohne Gentamicin – iv mindestens 3–4 Wochen, gesamt 6 Wochen [10]
      • DANI Ampicillin GFR > 30: 100%
  • Andere ampicillinsensible Enterokokken
    • Ampicillin – 6x 2 g iv – 6 Wochen
      • DANI GFR > 30: 100%
  • Alternativ
    • Vancomycin – siehe Dosierungsschema – 6 Wochen
      • DANI GFR > 70: 100%
  • oder
    • Daptomycin – 1x 10–12 mg/kg KG iv * – 6 Wochen
      • DANI GFR > 30: 100%
      • CK-Kontrolle
  • orale Sequenztherapie
    • Amoxicillin – 3x 1 g po – bis gesamt 6 Wochen
      • DANI GFR > 30: 100%

* Daptomycin: hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

Enterokokken, ampicillinresistent

  • 1. Wahl
    • Vancomycin – siehe Dosierungsschema – 6 Wochen
      • DANI GFR > 70: 100%
  • Alternativ
    • Daptomycin – 1 x 10 – 12 mg/kg KG iv * – 6 Wochen
      • DANI GFR > 30: 100%
      • CK-Kontrolle
  • oder
    • Linezolid ** – 2x 600mg po – max. 28 Tage, danach Wechsel nach Antibiogramm
      • DANI nicht erforderlich
      • wöchentlich Blutbild (Thrombozytopenie, Anämie). Auf Neuropathie achten
  • orale Sequenztherapie
    • Linezolid ** – 2x 600mg po – max. 28 Tage, danach Wechsel nach Antibiogramm
      • DANI nicht erforderlich
      • wöchentlich Blutbild (Thrombozytopenie, Anämie). Auf Neuropathie achten

* Daptomycin: hohe Dosis off-label, Expertenmeinung

** Linezolid: zugelassene max. Therapiedauer 28 Tage. Für die Gesamtdauer von 6 Wochen danach auf eine andere wirksame Substanz wechseln (infektiologische Rücksprache).

Streptokokken

  • 1. Wahl
    • Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv – 2–3 Wochen, dann oral, gesamt 6 Wochen
      • DANI GFR > 45: 100%
  • orale Sequenztherapie
    • Amoxicillin – 3x 1 g po – bis gesamt 6 Wochen
      • DANI GFR > 30: 100%
  • Hinweise
    • Bei S. agalactiae und S. dysgalactiae länger iv, 3–4 Wochen [10].
    • Vergrünende Streptokokken und S. gallolyticus: Endokarditis ausschließen und Fokus suchen (Tabelle Fokussuche).

Enterobakterien

  • 1. Wahl
    • Ampicillin – 6x 2g iv – 6 Wochen
      • DANI GFR > 30: 100%
  • Alternativ
    • Ceftriaxon – 1x 2g iv – 6 Wochen
      • DANI GFR > 10: 100%
  • orale Sequenztherapie
    • Ciprofloxacin – 2x 750mg po – 6 Wochen
      • DANI GFR > 60: 100%
  • Hinweise
    • Ampicillin nur bei nachgewiesener Sensibilität.
    • AmpC-Bildner (z. B. Enterobacter, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii, Serratia): Cefepim oder Carbapenem. ESBL-Bildner: Carbapenem [7].
    • Ciprofloxacin oral nur bei nachgewiesener Sensibilität.
    • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: bei belassenem Fremdmaterial Ciprofloxacin als biofilmaktive Substanz bevorzugen [10].

Pseudomonas aeruginosa

  • 1. Wahl
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion – 2–3 Wochen iv, gesamt 6 Wochen [10]
      • DANI GFR > 40: 100%
  • Alternativ
    • Ceftazidim – 3x 2 g iv – 2–3 Wochen iv, gesamt 6 Wochen
      • DANI GFR > 50: 100%
  • orale Sequenztherapie
    • Ciprofloxacin – 2x 750 mg po – bis gesamt 6 Wochen
      • nur bei belassenem Implantat oder fehlender Alternative (Reserve)
      • DANI GFR > 60: 100%
  • Hinweise
    • Kein Aminoglykosid als Standard.

Bei Pseudomonas-Infektionen immer hohe Dosis verwenden! Pip/Taz oder Carbapenem: Kapitel Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem?.

Candida spp.

  • 1. Wahl
    • Caspofungin – Tag 1: 1x 70mg iv danach: 1x 50mg iv bei KG ≤ 80kg bzw. 1x 70mg iv bei KG > 80kg – mind. 2 Wochen, dann Fluconazol [11]
      • DANI nicht erforderlich
  • orale Sequenztherapie
    • Fluconazol – Tag 1: 1x 800mg po danach: 1x 400mg po – 6–12 Monate [11]
      • DANI GFR > 50: 100%

Cutibacterium und andere Anaerobier

  • Grampositive Anaerobier (Cutibacterium, Peptostreptokokken, Finegoldia)
    • Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv – 2 Wochen
      • DANI GFR > 45: 100%
    • oder Ceftriaxon – 1x 2 g iv – 2 Wochen
    • danach Amoxicillin – 3x 1 g po bis gesamt 6 Wochen
  • Bacteroides
    • Ampicillin/Sulbactam – 3x 3 g iv – 2 Wochen
    • danach Metronidazol – 3x 500 mg po bis gesamt 6 Wochen
  • Hinweise
    • Cutibacterium ist nur bei mehrfachem Nachweis beweisend, sonst ist eine Kontamination wahrscheinlich [1].
    • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: bei belassenem Implantat nach 2 Wochen iv Rifampicin plus Amoxicillin oder Doxycyclin bis 12 Wochen [10].

Kulturnegative Spondylodiszitis

  • Vorgehen
    • Vor der Therapie Punktion wiederholen, dann offene Biopsie (siehe Diagnostik).
    • Mykobakterien und Brucellen gezielt untersuchen, wenn Herkunft oder Exposition passen [10].
  • Therapie
    • Ampicillin/Sulbactam – 3x 3 g iv – 2 Wochen [10]
    • danach oral nach infektiologischer Rücksprache, gesamt 6 Wochen
    • Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: bei belassenem Implantat danach Rifampicin plus Levofloxacin bis 12 Wochen [10].

Mycobacterium tuberculosis

  • Initialtherapie
    • Isoniazid (Pyridoxin bei Risikofaktoren) plus Rifampicin plus Pyrazinamid plus Ethambutol – 2 Monate
  • Anschlusstherapie
    • Isoniazid (Pyridoxin bei Risikofaktoren) plus Rifampicin – 7 Monate (Gesamtdauer 9 Monate) [2]. ATS/CDC/IDSA: Gesamtdauer 6–9 Monate [12]

Diagnostik

An eine Spondylodiszitis denken bei neuen starken Rücken- oder Nackenschmerzen oder neurologischer Symptomatik zusammen mit erhöhten Entzündungswerten, Fieber oder bekannter Bakteriämie bzw. Endokarditis [1][6].

  • Labor: Blutbild mit Differenzierung (Leukozytose in 40–60 %), CRP (in 85–90 % erhöht) [1][2].
  • Blutkulturen: mindestens 3 Paare innerhalb von 24 Stunden, auch ohne Fieber und unter laufender Antibiose. Positiv in bis zu 60 %, nach Operation seltener [1][2][3].
  • Bildgebung: MRT mit Kontrastmittel ist Goldstandard, als MRT der gesamten Wirbelsäule (Skip-Läsionen, epidurale Abszesse) [2]. In den ersten 1–2 Wochen in bis zu 50 % unauffällig, bei fortbestehendem Verdacht wiederholen. PET-CT bei Fremdmaterial oder zur Fokussuche, CT bei Kontraindikation. Röntgen ist wenig sensitiv [1][2][6].
  • Erregernachweis: ohne OP-Indikation zeitnah CT-gestützte Punktion von Knochen oder Bandscheibe (Erregernachweis in 30–74 %). Bei OP mehrere Gewebeproben. Gramfärbung, Kultur aerob und anaerob, bei Verdacht Mykobakterien und Pilze, Rückstellprobe für PCR, Histologie. Bei negativem Befund Punktion wiederholen (Ausbeute bis 40 %), danach offene Biopsie (68–93 %) [1][2][3].
  • Antibiotikafreies Fenster: Bei stabilen Patient:innen eine bereits begonnene Antibiose bis zur Punktion pausieren, möglichst lange (optimal 7–14 Tage) [1]. Nicht bei positiver Blutkultur mit typischem Erreger (z. B. S. aureus): Dann ist keine Punktion nötig, und die Therapie wird nicht unterbrochen [3].
  • Brucella-Serologie bei Herkunft aus Endemiegebieten (Mittelmeerraum, Naher Osten, Afrika, Südamerika) [1].
  • Echokardiographie (TTE, mit höherer Sensitivität TEE) zum Ausschluss einer Endokarditis, besonders bei S. aureus, Streptokokken (auch vergrünenden), Enterokokken, mehrfach positiven Blutkulturen oder protrahiertem Verlauf [1][2].
  • Fokussuche: Haut und Weichteile, Katheter und Devices, Abdomen-Sonographie oder CT, ggf. PET-CT [1].

Fokussuche nach Erreger

ErregerMöglicher PrimärfokusUntersuchung
S. aureusHaut, Endokarditis, primäre BakteriämieHautuntersuchung, Blutkulturen, TEE
Koagulasenegative StaphylokokkenEndokarditis, intravaskuläre FremdkörperBlutkulturen, TEE, Katheter, Port, Schrittmacher
Vergrünende StreptokokkenMundhöhle, EndokarditisZahnstatus (Orthopantomogramm), Blutkulturen, TEE
S. agalactiae, S. dysgalactiaeAbdomen, Urogenitaltrakt, Haut, MundhöhleBildgebung Abdomen und Becken, Urin, Haut, Zahnstatus
S. gallolyticusKolonkarzinom oder -adenomKoloskopie
EnterokokkenAbdomen, Urogenitaltrakt, EndokarditisBildgebung, Urin, Blutkulturen, TEE
Gramnegative StäbchenAbdomen, UrogenitaltraktBildgebung Abdomen und Becken, Urin, ggf. Koloskopie
Nach Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz [10].

Bei stabilen Patient:innen Antibiotika erst nach Probengewinnung. Ausnahme Sepsis, schwere oder fortschreitende neurologische Symptomatik und Immunsuppression: sofort nach 2–3 Blutkulturpaaren kalkuliert behandeln [1][2].

Verlaufskontrolle

  • Schmerz täglich erfassen (NRS 0–10). CRP nach 14 Tagen mindestens halbiert [1].
  • Keine routinemäßige MRT-Kontrolle bei unkompliziertem Verlauf: MRT-Befunde bleiben bis zu 6 Monate auffällig. MRT bei Komplikationen (Abszess, Empyem, protrahierter Verlauf) [1][2].
  • Nach Operation Röntgen oder CT (Implantatlage, knöcherne Destruktion) [1].

Differentialdiagnosen

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen und Bandscheibenvorfall, Wirbelkörperfraktur, Tumoren der Wirbelsäule (z. B. Plasmozytom, Metastasen), entzündliche Spondylarthropathien (z. B. Morbus Bechterew, CRMO), hüftgelenksnahe Infektion als Differentialdiagnose eines Senkungsabszesses [1].

Erreger

  • Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger (ein Drittel bis 80 %), gefolgt von Streptokokken, Enterobakterien und Enterokokken (fast immer E. faecalis), gelegentlich Pseudomonas [1][2].
  • MRSA-Anteil bei Patient:innen ohne Risikofaktoren in Deutschland unter 10 %. Healthcare-assoziiert und postoperativ häufiger MRSA und koagulasenegative Staphylokokken [1][2].
  • Per continuitatem (z. B. infizierte Gefäßprothese): häufiger Mischinfektionen [1].
  • Fremdmaterial: koagulasenegative Staphylokokken und Cutibacterium spp.. Nur bei mehrfachem Nachweis beweisend, sonst Kontamination wahrscheinlich [1].
  • Selten: Candida spp. (Immunsuppression, lange Intensivtherapie). Mykobakterien und Brucellen je nach Herkunft (Brucellose: Therapie 3 Monate). Bei HIV erhöhtes Risiko für Mykobakteriosen [1][3].

Red Flags

  • Neues oder fortschreitendes neurologisches Defizit (Parese, Sensibilitätsstörung, Blasen- oder Mastdarmstörung) → Notfall-MRT, sofortige Vorstellung Wirbelsäulen- oder Neurochirurgie (epiduraler Abszess, Instabilität). Antibiose nach Blutkulturen sofort beginnen [2][3].
  • Sepsis oder hämodynamische Instabilität → Blutkulturen abnehmen und sofort kalkuliert behandeln, nicht auf die Punktion warten [1][22].
  • Blutkulturen negativ, kein Erregernachweis → CT-gestützte Punktion vor Therapiebeginn. Bei negativer Probe wiederholen, dann offene Biopsie [1][3].
  • S. aureus, vergrünende Streptokokken oder mehrfach positive Blutkulturen → Echokardiographie zum Ausschluss einer Endokarditis. Bei S. aureus Vorgehen nach Kapitel Staphylococcus-aureus-Bakteriämie [1][21].
  • Intraspinales Empyem oder paravertebraler Abszess über 2,5 cm → OP-Indikation. Vorgehen mit Wirbelsäulenchirurgie und Radiologie planen, kleinere Abszesse ggf. CT-gestützt drainieren [1][2].
  • Implantat an der Wirbelsäule → implantatassoziierte Infektion: Erhalt oder Wechsel interdisziplinär entscheiden, bei Erhalt biofilmaktive Kombination und mindestens 12 Wochen [1][9].
  • Keine Besserung (Schmerz nicht rückläufig, CRP nach 14 Tagen nicht halbiert) → MRT, erneuter Erregernachweis, OP-Indikation prüfen, infektiologische Rücksprache [1][2].

Quellen & Hinweise

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  • [2] Herren C, von der Höh N, Dreimann M, et al. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis. AWMF-Register 151-001, Stand 26.08.2020 (laut AWMF-Register abgelaufen, in Überarbeitung; Neufassung geplant bis 12/2026).
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  • [4] Bernard L, Dinh A, Ghout I, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):875–882. doi:10.1016/S0140-6736(14)61233-2
  • [5] Li HK, Rombach I, Zambellas R, et al. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection (OVIVA). N Engl J Med. 2019;380(5):425–436. doi:10.1056/NEJMoa1710926
  • [6] Lazzeri E, Bozzao A, Cataldo MA, et al. Joint EANM/ESNR and ESCMID-endorsed consensus document for the diagnosis of spine infection (spondylodiscitis) in adults. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019;46:2464–2487. doi:10.1007/s00259-019-04393-6
  • [7] Vossen MG, Gattringer R, Thalhammer F, Militz M, Hischebeth G. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Knochen- und Gelenkinfektionen (PEG S2k-Leitlinie, Update 2018). GMS Infect Dis. 2020;8:Doc10. doi:10.3205/id000054
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  • [15] Beldman M, Löwik C, Soriano A, et al. If, when, and how to use rifampin in acute staphylococcal periprosthetic joint infections, a multicentre observational study. Clin Infect Dis. 2021;73(9):1634–1641. doi:10.1093/cid/ciab426
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  • [20] Fachinformation Rifampicin (Abschnitt 4.5 Wechselwirkungen), aktuelle Fassung.
  • [21] Holland TL, Arnold C, Fowler VG Jr. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. JAMA. 2014;312(13):1330–1341. doi:10.1001/jama.2014.9743
  • [22] Deutsche Sepsis-Gesellschaft: S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. AWMF-Register 079-001, 2025.
  • [23] BfArM: Rote-Hand-Brief zu Fluorchinolon-Antibiotika: schwerwiegende, anhaltende und möglicherweise irreversible Nebenwirkungen, 08.04.2019; Rote-Hand-Brief Fluorchinolone: Risiko für Herzklappenregurgitation und Aortenaneurysma, 26.10.2020.
  • [24] Landersdorfer CB, Bulitta JB, Kinzig M, Holzgrabe U, Sörgel F. Penetration of antibacterials into bone: pharmacokinetic, pharmacodynamic and bioanalytical considerations. Clin Pharmacokinet. 2009;48(2):89–124. doi:10.2165/00003088-200948020-00002
  • [25] Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical Practice Guidelines by the IDSA for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18–e55. doi:10.1093/cid/ciq146

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