Kurzüberblick
Infektionen von Schrittmachern, implantierbaren Defibrillatoren (ICD) und Systemen zur kardialen Resynchronisation (CRT) gehören zu den schwersten Komplikationen dieser Geräte. Im Lauf des Lebens betreffen sie etwa 1,2 % der Schrittmacher, 1,9 % der ICD und 3,4 % der CRT-Defibrillatoren [1]. Die Letalität liegt nach 30 Tagen bei 5–8 % und nach einem Jahr bei 6–15 % [2].
Die Therapie ist die vollständige Entfernung von Gerät und allen Sonden, ohne Verzug. Antibiotika allein heilen eine Geräteinfektion fast nie. Ohne Entfernung war die 30-Tage-Letalität fast siebenmal höher [3]. Grundlage sind die ESC-Leitlinie Endokarditis 2023 [4] und der EHRA-Konsensus [2].
Siehe auch Endokarditis und S.-aureus-Bakteriämie.
Einteilung
| Form | Merkmale | Vorgehen |
|---|---|---|
| Oberflächliche Wundinfektion | früh nach Implantation oder Wechsel, nur Haut und Subkutis, Tasche und Gerät nicht beteiligt | keine Explantation, orale Therapie, engmaschig kontrollieren [2] |
| Tascheninfektion | Rötung, Schwellung, Schmerz, Fluktuation, Fistel. Ein freiliegendes Gerät (Erosion) gilt immer als infiziert | vollständige Explantation [2] |
| Systemische Infektion | Bakteriämie mit oder ohne Tascheninfektion, ohne Vegetation | vollständige Explantation [4] |
| CIED-Endokarditis | Vegetation an Sonde oder Klappe, Befund im FDG-PET/CT, Kriterien der Endokarditis erfüllt | vollständige Explantation ohne Verzug [4] |
| Bakteriämie bei Geräteträger:innen ohne Gerätebefund | okkulte Bakteriämie, kein anderer Fokus | behandeln. Bei Fortbestehen oder Rezidiv grampositiver Erreger oder Pilze Explantation erwägen [4] |
Red Flags
- S. aureus in der Blutkultur bei Geräteträger:innen: hohes Risiko einer Geräteinfektion [5][4]
- Freiliegendes Gerät oder freiliegende Sonde
- Bakteriämie, die trotz wirksamer Therapie fortbesteht oder wiederkehrt
- Septische Lungenembolien
- Klappenprothese links und Geräteinfektion: Gefahr der Klappenendokarditis [4]
Diagnostik
- Mindestens 3 Blutkultur-Sets vor Beginn der Antibiose [4].
- TTE und TEE bei jedem Verdacht. Bei weiter hohem Verdacht nach 5–7 Tagen wiederholen. Fibrinöse Auflagerungen an Sonden ohne Symptome sind kein Infektionszeichen [4].
- FDG-PET/CT besonders bei möglicher Infektion ohne Taschenzeichen. An der Tasche sehr genau, an den Sonden weniger [6]. Vorsicht in den ersten 6 Wochen nach Implantation [4].
- Röntgen oder CT des Thorax bei allen Patient:innen, um septische Lungenembolien zu erkennen [4].
- Keine Abstriche aus Fisteln und keine Punktion der Tasche, auch nicht bei Hämatom [2].
- Bei der Explantation Taschengewebe und Sondenspitzen einschicken. Die Sonikation erhöht die Ausbeute [4].
- Kontrollblutkulturen 48–72 h nach der Explantation [2].
Eine einzelne positive Blutkultur
Nach einer einzelnen positiven Blutkultur ohne andere Infektionszeichen wird das Gerät nicht entfernt (ESC Klasse III) [4].
Therapie
Grundlage ist die vollständige Entfernung aller Teile ohne Verzug, also in den ersten Tagen nach Aufnahme, in einem Zentrum mit Erfahrung in der Sondenextraktion [4]. Große Vegetationen (über 20 mm) werden vorher perkutan abgesaugt oder chirurgisch entfernt [4]. Rücksprache mit der Infektiologie bzw. dem ABS-Team.
Kalkulierte Therapie
- Systemische Infektion oder Endokarditis (nach mindestens 3 Blutkultur-Sets)
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv), Spiegelkontrolle
- oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, CK-Kontrolle)
- bei Sepsis zusätzlich Ceftriaxon – 1x 2 g iv, nach Kulturergebnis absetzen
- Tascheninfektion ohne Systemzeichen, stabil
- Antibiose erst nach Explantation und Gewebeprobe, dann gezielt [2].
- Oberflächliche Wundinfektion
- oral S.-aureus-wirksam über 7–10 Tage, Auswahl wie im Kapitel Haut- und Weichteilinfektionen [2]
- Hinweise
- Die ESC verlangt eine kalkulierte Therapie gegen methicillinresistente Staphylokokken und Gramnegative [4]. Koagulasenegative Staphylokokken sind die häufigsten Erreger und oft methicillinresistent.
- Gentamicin gehört nicht zur Standardtherapie.
Gezielte Therapie
- MSSA, methicillinempfindliche KNS
- Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens), auf ITS/IMC 6x 2 g iv
- oder Cefazolin – 3x 2 g iv
- MRSA, methicillinresistente KNS
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv), Spiegelkontrolle
- oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, CK-Kontrolle)
- Streptokokken
- Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv
- oder Ceftriaxon – 1x 2 g iv
- E. faecalis
- Ampicillin plus Ceftriaxon wie im Kapitel Endokarditis
- Gramnegative
- nach Antibiogramm
- Candida
- Hinweise
- Penicillinallergie: Risiko mit dem PEN-FAST-Rechner einschätzen. Bei niedrigem Risiko Cefazolin. Bei bestätigter Allergie Vancomycin oder Daptomycin.
- Rifampicin nur, wenn das Gerät belassen wird oder bei Klappenprothese ohne Operation. Nach Entfernung des Geräts kein Rifampicin [2].
Gerät kann nicht entfernt werden
Nur wenn eine Explantation nicht möglich ist, etwa wegen Gebrechlichkeit: 4–6 Wochen iv wie bei einer Klappenprothesen-Endokarditis, dann absetzen und engmaschig kontrollieren oder eine individuelle orale Langzeitsuppression [4]. Für die Suppression eignen sich zum Beispiel Cotrimoxazol oder Doxycyclin. Linezolid eignet sich nicht für die Langzeittherapie, Rifampicin nie allein [2]. Die Letalität ist in dieser Gruppe hoch.
Wechsel auf orale Therapie
In der kritischen Phase mindestens 10 Tage iv. Danach, und frühestens 7 Tage nach einer Operation, ist bei stabilen Patient:innen eine ambulante parenterale oder orale Folgetherapie möglich [4].
Therapiedauer
| Situation | Dauer nach Explantation |
|---|---|
| Oberflächliche Wundinfektion | 7–10 Tage oral, ohne Explantation [2] |
| Tascheninfektion | 10–14 Tage [2] |
| Systemisch, keine Vegetation, kein S. aureus | 2 Wochen, wenn die Folgekulturen negativ sind und keine septischen Embolien vorliegen [4] |
| Vegetation an der Sonde oder S. aureus | 4 Wochen [4] |
| Septische Embolien oder Klappenprothese | 4–6 Wochen [4] |
| Klappenendokarditis | nach Kapitel Endokarditis |
| Gerät nicht entfernbar | 4–6 Wochen iv, dann Absetzen oder Suppression [4] |
Die Dauer zählt ab Explantation bzw. ab der ersten negativen Blutkultur, wenn diese später liegt.
Reimplantation
- Indikation neu prüfen. Ein Drittel bis die Hälfte der Patient:innen braucht kein neues Gerät [2].
- Kein Teil des alten Systems wiederverwenden. Neues Gerät an einer entfernten Stelle, meist auf der Gegenseite [4].
- Zeitpunkt: so spät wie möglich, wenn die Infektzeichen abgeklungen sind. Ohne Vegetation und ohne fibröse Reste nach der Extraktion („ghosts“) nach mehr als 72 h negativen Blutkulturen, sonst nach mehr als 2 Wochen negativen Blutkulturen [4].
- Überbrückung: bei Schrittmacherabhängigkeit eine aktiv fixierte Sonde über die V. jugularis interna mit externem Schrittmacher bis 4–6 Wochen, damit die Gegenseite frei bleibt. Bei hohem Risiko für den plötzlichen Herztod ein tragbarer Defibrillator [4].
- Bei hohem Risiko einer erneuten Infektion sondenloser Schrittmacher oder subkutaner ICD [4].
- Antibakterielle Hülle bei Reimplantation mit hohem Risiko erwägen [4].
Erreger
Koagulasenegative Staphylokokken verursachen die meisten chronischen Tascheninfektionen. Bei Bakteriämie überwiegen S. aureus und koagulasenegative Staphylokokken. Seltener sind Enterokokken, β-hämolysierende und orale Streptokokken, Cutibacterium acnes und Corynebakterien. Gramnegative (vor allem P. aeruginosa und Serratia marcescens) sind selten, Pilze eine Ausnahme [4]. Die Erreger stammen meist von der Haut und gelangen bei der Implantation in die Tasche.
Prävention
- Perioperative Prophylaxe mit S.-aureus-Wirkung innerhalb 1 h vor dem Schnitt (ESC I A): Cefazolin 2 g iv als Einmalgabe [4][7]. Bei Allergie Vancomycin 15 mg/kg KG, Beginn 90–120 min vor dem Schnitt [2].
- Keine postoperative Antibiose und keine Spülung der Tasche mit Antibiotika [8][4].
- Eingriff bei Fieber verschieben, Hämatome vermeiden (kein Bridging mit Heparin), temporäre Stimulation vermeiden [2][4].
- Antibakterielle Hülle bei hohem Risiko, zum Beispiel bei Wechsel, Revision oder CRT-Defibrillator. Sie senkte die Infektionsrate von 1,2 auf 0,7 % [9]. Die NNT liegt bei 200, bei CRT-Reoperationen bei etwa 50 [4].
- Keine Endokarditisprophylaxe bei Geräteträger:innen vor zahnärztlichen und anderen Eingriffen [4].
Quellen & Hinweise
- [1] Olsen T, Jørgensen OD, Nielsen JC, et al. Incidence of device-related infection in 97 750 patients: clinical data from the complete Danish device-cohort (1982–2018). Eur Heart J. 2019;40(23):1862–1869. doi:10.1093/eurheartj/ehz316
- [2] Blomström-Lundqvist C, Traykov V, Erba PA, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace. 2020;22(4):515–549. doi:10.1093/europace/euz246
- [3] Le KY, Sohail MR, Friedman PA, et al. Impact of timing of device removal on mortality in patients with cardiovascular implantable electronic device infections. Heart Rhythm. 2011;8(11):1678–1685. doi:10.1016/j.hrthm.2011.05.015
- [4] Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948–4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
- [5] Uslan DZ, Dowsley TF, Sohail MR, et al. Cardiovascular implantable electronic device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33(4):407–413. doi:10.1111/j.1540-8159.2009.02565.x
- [6] Mahmood M, Kendi AT, Farid S, et al. Role of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of cardiovascular implantable electronic device infections: a meta-analysis. J Nucl Cardiol. 2019;26(3):958–970. doi:10.1007/s12350-017-1063-0
- [7] de Oliveira JC, Martinelli M, Nishioka SAD, et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis before the implantation of pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2(1):29–34. doi:10.1161/CIRCEP.108.795906
- [8] Krahn AD, Longtin Y, Philippon F, et al. Prevention of Arrhythmia Device Infection Trial: the PADIT trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3098–3109. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.068
- [9] Tarakji KG, Mittal S, Kennergren C, et al. Antibacterial envelope to prevent cardiac implantable device infection. N Engl J Med. 2019;380(20):1895–1905. doi:10.1056/NEJMoa1901111
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