Haut- und Weichteilinfektionen

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 22.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 25.10.2026

Kurzüberblick

Haut- und Weichteilinfektionen reichen vom Impetigo bis zur lebensbedrohlichen nekrotisierenden Fasziitis. Die häufigsten Erreger sind β-hämolysierende Streptokokken und S. aureus. MRSA ist bei ambulant erworbenen Haut- und Weichteilinfektionen in Deutschland selten (etwa 1–4 %) [1][2].

Eiter wird entlastet, nicht antibiotisch behandelt: Beim Abszess ist die Drainage die Therapie [3][4][1]. Etwa ein Drittel der „Unterschenkelzellulitis“ ist eine Fehldiagnose [5].

Eigene Kapitel: Nekrotisierende Weichteilinfektionen (mit Fournier-Gangrän) und Diabetisches Fußsyndrom. Postoperative Wundinfektion: Antibiotikatherapie in der Allgemeinchirurgie.

Die Farben der Karten stehen für ambulante bzw. leichte, stationäre bzw. mittelschwere und schwere Infektionen. Sie finden sich bei der Therapiedauer wieder.

Grundlage ist die S2k-Leitlinie der PEG [1], ergänzt um IDSA [3], WSES [4] und NICE [6][7][8]. Bei Penicillinallergie zuerst mit dem PEN-FAST-Rechner das Risiko einschätzen.

Siehe auch Sepsis und septischer Schock.

Red Flags

BefundKonsequenz
Schmerz stärker, als der Hautbefund erklärt. Rasche Ausbreitung. Blasen, Nekrose, Krepitation, gefühllose HautVerdacht auf nekrotisierende Weichteilinfektion: sofort Chirurgie, Kapitel Nekrotisierende Weichteilinfektionen
Hypotonie, Verwirrtheit, OrganversagenSepsis: Blutkulturen, Antibiose innerhalb 1 h, Intensivmedizin
Rötung im Gesicht um Auge oder Nase. Zentrofazialer FurunkelOrbitaphlegmone, Sinus-cavernosus-Thrombose: parenteral behandeln, Bildgebung [1][6]
Infektion über einem Gelenk oder einer Sehnenscheide (z. B. Hand nach Biss)Gelenkbeteiligung prüfen, Kapitel Septische Arthritis
Keine Besserung nach 48–72 hAbszess suchen (Sonographie), Diagnose prüfen (Pseudozellulitis?), Erreger (MRSA?)

Einteilung und Diagnostik

Erysipel und Phlegmone: der Unterschied

ErysipelPhlegmone (Zellulitis)
Ausbreitungoberflächlich: Dermis und oberflächliche Lymphgefäßetiefer: Dermis und Subkutis
Aussehenscharf begrenzte, leuchtende Rötung, oft mit flammenartigen Ausläufern. Erhabenunscharf begrenzte Rötung, teigige Schwellung. Oft eitrige Einschmelzung oder Abszess
Erregerβ-hämolysierende Streptokokken (Gruppe A, C, G)S. aureus, seltener Streptokokken
Eintrittspforteoft Tinea pedis, kleine Hautdefekte, ÖdemWunde, Abszess, Fremdkörper, Injektion
Mittel der WahlPenicillinCefazolin bzw. Flucloxacillin, oral Cefalexin oder Cefadroxil
Nach PEG [1]. Klinisch ist die Grenze nicht immer scharf. In einer Studie mit stationärer „Zellulitis“ waren Streptokokken in 72 % gesichert [9].

Pseudozellulitis

Etwa 30 % der als Unterschenkelzellulitis Aufgenommenen haben eine andere Erkrankung. Fast alle erhielten unnötig Antibiotika [5]. Häufige Verwechslungen: Stauungsdermatitis (oft beidseitig), Thrombose, Gicht, Kontaktdermatitis, Insektenstichreaktion [10].

Diagnostik

  • Klinische Diagnose. Den Rand der Rötung mit Stift markieren [6].
  • Blutkulturen nur bei Fieber, Systemzeichen oder Immunsuppression [3][1].
  • Abstrich aus Eiter beim Abszess (Kultur mit Antibiogramm). Kein Abstrich von intakter Haut.
  • Sonographie bei Verdacht auf Abszess unter einer Phlegmone.

Erysipel

Erysipel, ambulant

  • 1. Wahl
    • Penicillin V – 3x 1,5 Mio IE po
  • Penicillinallergie
    • Clindamycin – 3x 600 mg po
    • 2. Wahl: Clarithromycin – 2x 500 mg po
  • Dauer
    • 7–10 Tage [1]
  • Hinweise
    • Flucloxacillin ist beim Erysipel nicht 1. Wahl, Doxycyclin erfasst Streptokokken unsicher [1].
    • Eintrittspforte behandeln (Tinea pedis), hochlagern. Kompression ist schon früh möglich [1][3].
    • Eine Reströtung nach Therapieende ist normal und kein Grund zur Verlängerung [6].

Erysipel, stationär oder kompliziert

Bullös oder hämorrhagisch, Gesicht, Durchblutungsstörung, Systemzeichen, keine Besserung unter oraler Therapie.

  • 1. Wahl
    • Penicillin G – 3x 5 Mio IE iv
    • danach oral Penicillin V 3x 1,5 Mio IE
  • Gesicht
    • Cefuroxim – 3x 1,5 g iv
      • erfasst auch H. influenzae [1]
  • Penicillinallergie
    • PEN-FAST unter 3: Cefazolin – 3x 2 g iv
    • sonst Clindamycin – 3x 900 mg iv (oder 4x 600 mg)
  • Dauer
    • 7–10 Tage, bei Ödem oder pAVK eher 10 Tage [1]
  • Hinweise
    • 98 % der Erysipele sprechen innerhalb von 2 Tagen auf Penicillin an [11]. Keine Besserung nach 48–72 h: an Phlegmone denken, auf Cefazolin wechseln [1].
    • Thromboseprophylaxe prüfen.

Penicillinallergie: zuerst mit PEN-FAST einschätzen

Etwa 10 % der Patienten tragen den Vermerk „Penicillinallergie“. Eine klinisch relevante Allergie haben weniger als 5 % von ihnen [12]. Deshalb zuerst mit dem PEN-FAST-Rechner das Risiko einschätzen [13].

Bei unter 3 Punkten und nicht schwerer Reaktion ist Cefazolin möglich. Es hat eine eigene Seitenkette [14]. Cefalexin und Cefadroxil haben dieselbe Seitenkette wie Ampicillin bzw. Amoxicillin: bei Allergie gegen Aminopenicilline nicht ohne Abklärung. Sonst Clindamycin. Clindamycin nie allein bei schweren Streptokokkeninfektionen.

Warum 7–10 Tage?

Die PEG verlangt beim Erysipel mindestens 7 Tage, bei Ödem oder pAVK 10 Tage [1]. IDSA und NICE nennen 5 Tage bei rascher Besserung [3][6]. Bei unkomplizierter Zellulitis waren 5 Tage 10 Tagen gleichwertig [15]. Bei schwerer, stationär behandelter Zellulitis rezidivierten nach 6 Tagen bis Tag 90 deutlich mehr Patienten als nach 12 Tagen (24 vs. 6 %) [16]. Diese Fibel folgt deshalb der PEG.

Rezidivierendes Erysipel

  • Zuerst die Ursachen behandeln: Kompression bei chronischem Ödem senkt Rezidive (15 vs. 40 %) [17]. Tinea pedis und Hautdefekte behandeln.
  • Prophylaxe ab dem ersten Rezidiv [1]: Penicillin V für 12 Monate. Vorher eine Pseudozellulitis ausschließen.
    • Penicillin V – 2x ½ Tablette zu 1 Mio IE po (2x 0,5 Mio IE)
    • Studiendosis ist 2x 250 mg (etwa 2x 0,4 Mio IE). Rezidive 22 vs. 37 % [18]. Tabletten dieser Stärke gibt es in Deutschland nicht, die PEG weist selbst darauf hin [1]. Nur eine Tablette mit zugelassener Teilung verwenden.
    • Der Schutz endet mit dem Absetzen [18][19].
  • Alternative: Benzathin-Penicillin 2,4 Mio IE i.m. alle 2–3 Wochen. Ohne Rezidiv lässt sich das Intervall nach 6 Monaten verlängern [1]. Die Verfügbarkeit vorher mit der Apotheke klären.
  • Penicillinallergie: zuerst mit dem PEN-FAST-Rechner einschätzen. Bei bestätigter Allergie Clarithromycin 1x 250 mg für 12 Monate, ohne Studienbeleg für diese Dosis [1].

Phlegmone

Begrenzte Phlegmone, ambulant

  • 1. Wahl
    • Cefalexin – 3x 1 g po
    • oder Cefadroxil – 2x 1 g po
  • Penicillinallergie
    • Clindamycin – 3x 600 mg po
  • Dauer
    • 7–10 Tage [1]
  • Hinweise
    • Orales Flucloxacillin wird schlecht aufgenommen, Cefuroximaxetil ist ungeeignet [1][20].
    • Eitrige Einschmelzung suchen und drainieren. Keine MRSA-Abdeckung ohne Risikofaktor.

Phlegmone, parenteral

Systemzeichen, Hand, Gesicht, ausgedehnter Befund, keine orale Einnahme.

  • 1. Wahl
    • Cefazolin – 3x 2 g iv
  • Alternative
    • Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv
      • Lebertoxizität, auch verzögert. Höchstens 14 Tage [1]
  • Penicillinallergie
    • PEN-FAST unter 3: Cefazolin. Sonst Clindamycin – 3x 900 mg iv (oder 4x 600 mg)
  • Dauer
    • 7–10 Tage. Nach 48 h Umstellung auf oral prüfen [1][6]
  • Hinweise

Abszess, Furunkel, Karbunkel

Kutaner Abszess, Furunkel, Karbunkel

  • Therapie
    • Inzision und Drainage. Beim einfachen Abszess keine Antibiotika [3][4][1]
  • Antibiotika zusätzlich nur bei
    • Gesicht, Hand oder Genitoanalregion. Gekammertem oder großem Abszess. Umgebender Phlegmone. Immunsuppression. Systemzeichen. Rezidiv [1][3]
  • dann
    • Cefalexin – 3x 1 g po
    • oder Cefadroxil – 2x 1 g po
    • parenteral Cefazolin – 3x 2 g iv
    • Penicillinallergie: Clindamycin – 3x 600 mg po
  • Dauer
    • 5–7 Tage nach Drainage [1]
  • Hinweise
    • Zentrofazialer Furunkel: rasch parenteral behandeln.
    • Studien mit Nutzen zusätzlicher Antibiotika stammen aus den USA mit fast 50 % MRSA [21][22]. Die PEG hält sie für nicht übertragbar [1].
    • Perineal oder axillär (gemischte Flora): Ampicillin/Sulbactam bzw. Amoxicillin/Clavulansäure.

PVL-bildender S. aureus und rezidivierende Furunkulose

Bei wiederkehrenden Abszessen oder Furunkeln, auch bei Haushaltsangehörigen, an Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) denken und die PVL-PCR anfordern [20]. In Deutschland sind diese Stämme meist methicillinempfindlich [20][2].

Akut drainieren, Antibiotika nach Antibiogramm. Empirisch ein Betalaktam wie oben. Leistner et al. nennen Cotrimoxazol, Clindamycin oder Doxycyclin als 1. Linie [20]. Diese Fibel bevorzugt bei MSSA ein Betalaktam.

Dekolonisation über 5 Tage, alle Haushaltsangehörigen gleichzeitig: Mupirocin-Nasensalbe, antiseptische Ganzkörperwaschung und Mundspülung, täglicher Wechsel von Handtüchern und Wäsche. Nach einem Zyklus blieben 50 %, nach fünf etwa 90 % abszessfrei [23].

Impetigo

Impetigo contagiosa

  • lokalisiert
    • antiseptisch (z. B. Wasserstoffperoxid-Creme 1 %) [7]
    • sonst Fusidinsäure 2 % – 3x täglich für 5 Tage
  • ausgedehnt, bullös, Ekthyma
    • Cefalexin – 3x 500 mg bis 3x 1 g po
    • Penicillinallergie: Clindamycin
  • Dauer
    • 5–7 Tage [7][3]
  • Hinweise
    • Mupirocin für die Dekolonisation schonen. Nur bei Fusidinsäure-Resistenz [7].
    • Retapamulin ist in der EU nicht mehr zugelassen [24].

Bisswunden

Erreger sind polymikrobiell: Pasteurella (bei 50 % der Hunde- und 75 % der Katzenbisse), Streptokokken, S. aureus, Anaerobier, beim Menschenbiss Eikenella [25][26]. Clindamycin, Makrolide, Flucloxacillin und Cephalosporine der 1. Generation erfassen Pasteurella nicht [26].

Prophylaxe nach Biss

  • Indikation
    • Katzenbiss mit Hautdurchtritt. Menschenbiss mit Blutung. Tiefer, gequetschter oder verschmutzter Hundebiss. Hand, Fuß, Gesicht, Genitale, über Gelenk oder Sehne. Immunsuppression, Asplenie, Leberzirrhose, Diabetes [8][3][1]
  • 1. Wahl
    • Amoxicillin/Clavulansäure – 3x 875/125 mg po für 3 Tage
  • Penicillinallergie
    • Doxycyclin – 1x 200 mg po
    • plus Metronidazol – 3x 500 mg po

Infizierte Bisswunde

  • ambulant
    • Amoxicillin/Clavulansäure – 3x 875/125 mg po
  • stationär
    • Ampicillin/Sulbactam – 3x 3 g iv
    • oral weiter nach 48 h prüfen
  • Penicillinallergie
    • oral Doxycyclin 1x 200 mg + Metronidazol 3x 500 mg
    • i.v. bei PEN-FAST unter 3: Cefuroxim 3x 1,5 g + Metronidazol 3x 500 mg
  • Dauer
    • 5–7 Tage [8][3]
  • Hinweise
    • Wunde spülen und débridieren, offen lassen (Ausnahme Gesicht).
    • Gelenk- oder Sehnenscheidenbeteiligung: Kapitel Septische Arthritis. Lymphadenitis nach Katzenkratzer: Kapitel Katzenkratzkrankheit.
    • Sepsis nach Hundebiss bei Asplenie oder Alkoholkrankheit: an Capnocytophaga canimorsus denken [27].

Tetanus und Tollwut

Bisse gelten als „alle anderen Wunden“: Tetanus-Auffrischung, wenn die letzte Dosis 5 Jahre oder länger zurückliegt. Immunglobulin bei weniger als 3 dokumentierten Impfungen [28]. Deutschland ist frei von terrestrischer Tollwut. Nach Fledermauskontakt immer Postexpositionsprophylaxe, nach Bissen von Tieren aus dem Ausland oder unklarer Herkunft nach RKI-Schema [29].

Weitere Situationen

Pyomyositis

Meist S. aureus. MRT. Frühe Drainage. Cefazolin 3x 2 g iv oder Flucloxacillin. 2–3 Wochen, oral nach klinischer Besserung [3].

Dekubitus und chronische Wunde

Antibiotika nur bei sich ausbreitender Phlegmone, Osteomyelitis oder Sepsis, nicht wegen eines positiven Abstrichs [30]. Kein Routineabstrich [31]. Bei Osteomyelitis Knochenprobe und chirurgische Sanierung.

Verbrennung

Keine systemische Antibiotikaprophylaxe [32][33]. Therapie nur bei klinischer Infektion, gezielt und im Zentrum. Tetanusschutz prüfen.

MRSA

Nur bei Nachweis oder hohem Risiko. Oral nach Antibiogramm Cotrimoxazol 2x 960 mg oder Doxycyclin 2x 100 mg. Bei nicht eitriger Phlegmone Streptokokken zusätzlich erfassen [3]. Parenteral Vancomycin (Vancomycin-Dosierung), Daptomycin oder Linezolid 2x 600 mg (höchstens 28 Tage). Fluorchinolone sind ungeeignet.

Therapiedauer

SituationDauer
Erysipel, Phlegmone (ambulant)7–10 Tage
Abszess mit Zusatzindikation5–7 Tage nach Drainage
Impetigo5–7 Tage
Bissprophylaxe3 Tage
Erysipel, Phlegmone (stationär)7–10 Tage, bei Ödem oder pAVK 10 Tage
Infizierte Bisswunde5–7 Tage
Pyomyositis2–3 Wochen
Rezidivprophylaxe Erysipel12 Monate

Blau ambulant bzw. leicht, orange stationär, grau schwer. Nach PEG [1].

Nierenfunktion

Penicilline, Cefazolin und Cefalexin werden bei eingeschränkter Nierenfunktion angepasst. Clindamycin und Doxycyclin nicht. Einzelheiten: Dosierung bei Niereninsuffizienz.

Erreger und Resistenz

  • Erysipel: β-hämolysierende Streptokokken der Gruppen A, C und G. Penicillinresistenz kommt nicht vor [9][34].
  • Phlegmone, Abszess, Impetigo: S. aureus, seltener Streptokokken.
  • S. pyogenes war in Deutschland 2003–2013 zu 0,7 % clindamycinresistent [34]. Neuere deutsche Daten fehlen, international steigt die Resistenz.
  • MRSA bei ambulant erworbenen Haut- und Weichteilinfektionen: etwa 1–4 % [1][2].

Quellen & Hinweise

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