Antibiotikatherapie in der Allgemeinchirurgie

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 21.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 25.10.2026

Kurzüberblick

In der Allgemein- und Viszeralchirurgie werden Antibiotika auf zwei Arten eingesetzt: als perioperative Prophylaxe (Einmalgabe vor dem Schnitt, Ende mit dem OP-Ende) und als Therapie einer manifesten Infektion. Eine Prophylaxe über das OP-Ende hinaus senkt Infektionen nicht und erhöht Nebenwirkungen, C.-difficile-Infektionen und Resistenzen [1][2][3].

Die Farben der Karten stehen für Prophylaxe, Therapie unkomplizierter Infektionen und komplizierte Infektion mit Fokussanierung. Sie finden sich bei der Therapiedauer wieder.

Grundlage sind die S3-Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe [1], die S3-Leitlinie Divertikelkrankheit [4] sowie die Leitlinien von WSES [5][6], ESCP [7] und NICE [8]. Peritonitis, Anastomoseninsuffizienz und Sepsis: Kapitel Intraabdominelle Infektionen. Gallenwege: Kapitel Cholezystitis und Cholangitis.

Infektiologische Rücksprache mit dem ABS-Team bzw. dem infektiologischen Konsildienst bei Sepsis, multiresistenten Erregern und schwerer Betalaktamallergie. Bei Penicillinallergie zuerst mit dem PEN-FAST-Rechner das Risiko einschätzen.

Red Flags

BefundKonsequenz
Peritonitis, Sepsis oder freie Perforation (z. B. Divertikulitis CDD 2c)Notfall: Antibiose innerhalb 1 h, Notfalloperation. Therapie nach Kapitel Intraabdominelle Infektionen [4]
Verdacht auf Anastomoseninsuffizienz (Fieber, Schmerz, steigendes CRP ab Tag 3)Bildgebung, chirurgische Revision prüfen. Therapie nach Kapitel Intraabdominelle Infektionen
Wundinfektion in den ersten 48 h, starke Schmerzen, Blasen, Krepitationan nekrotisierende Weichteilinfektion denken (A-Streptokokken, Clostridien): sofort chirurgisch vorstellen [9]
Immunsuppression mit Divertikulitis oder Appendizitisimmer Antibiotika, stationär. Niedrige Schwelle für CT und Operation [4][7]
Abszess über 3 cm (Divertikulitis CDD 2b)stationär, chirurgische Mitbeurteilung, perkutane Drainage erwägen [4]
Durchfall unter oder nach AntibioseC. difficile testen. Nicht notwendige Antibiotika beenden

Definition und Kontaminationsgrade

Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP): Gabe vor dem Schnitt, um Wundinfektionen zu verhindern. Sie endet mit dem OP-Ende. Ausnahmen gibt es in der Viszeralchirurgie nicht [1]. Therapie: Behandlung einer bestehenden Infektion, Dauer nach Fokussanierung und Verlauf.

GradDefinitionBeispiele
I sauberkeine Entzündung. Respirations-, Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt nicht eröffnetLeistenhernie, Schilddrüse
II sauber-kontaminiertkontrollierte Eröffnung von Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt ohne ungewöhnliche Kontaminationelektive Kolon- und Rektumresektion, Appendektomie, Cholezystektomie
III kontaminiertstarker Austritt von Darminhalt. Akute, nicht eitrige Entzündung. Frische UnfallwundeDarmeröffnung mit Stuhlaustritt
IV schmutzig bzw. infiziertmanifeste Infektion, Eiter, Perforation eines Hohlorgans. Alte Wunde mit devitalisiertem GewebeAbszess, perforiertes Divertikel
Kontaminationsgrade nach KRINKO [2] und S3-Leitlinie [1]. Eine Besiedlung mit multiresistenten Erregern ist kein eigenes Kriterium.

Perioperative Prophylaxe in der Viszeralchirurgie

Eingriff1. WahlAlternativeschwere Betalaktamallergie
Ösophagus, Magen, Duodenum mit EröffnungCefuroxim 1,5 g + Metronidazol 500 mgAmpicillin/Sulbactam 3 g*Levofloxacin 500 mg + Metronidazol 500 mg
Magen ohne Eröffnung (z. B. Fundoplikatio)Cefuroxim 1,5 gAmpicillin/Sulbactam 3 g*Levofloxacin 500 mg
Leber, Pankreas, Gallenwegesiehe Kapitel Cholezystitis und Cholangitis
AppendektomieCefuroxim 1,5 g + Metronidazol 500 mgAmpicillin/Sulbactam 3 g*Ciprofloxacin 400 mg + Metronidazol 500 mg
Dünndarm, Passage erhaltenCefuroxim 1,5 gAmpicillin/Sulbactam 3 g*Ciprofloxacin 400 mg
Kolon und RektumCefuroxim 1,5 g + Metronidazol 500 mg. Zusätzlich orale Darmvorbereitung am VortagkeineCiprofloxacin 400 mg + Metronidazol 500 mg
Leisten- oder Femoralhernie, offen mit NetzCefazolin 2 gCefuroxim 1,5 gCiprofloxacin 400 mg
Hernie ohne Netz. Laparoskopische Hernienversorgungkeine Prophylaxe. Laparoskopisch nur bei Risiko (z. B. Immunsuppression)
Sinus pilonidalis, elektive RekonstruktionCefuroxim 1,5 g + Metronidazol 500 mg (kann)Ciprofloxacin 400 mg + Metronidazol 500 mg
Nach S3-Leitlinie [1]. Alle Gaben i.v. als Einmalgabe 30–60 min vor dem Schnitt. Bei Hernie mit Inkarzeration bzw. Darmeröffnung zusätzlich Metronidazol. * Ampicillin/Sulbactam nur bei bekannter Empfindlichkeit: E. coli ist zu 38,6 % resistent [10].
  • Wiederholung: Cefuroxim und Cefazolin nach 3–4 h, Metronidazol nach 8 h. Bei Blutverlust über 1,5 l sofort [1].
  • Adipositas: ab 100–120 kg Cefazolin 3 g, Cefuroxim 3 g, Metronidazol 1 g [1].
  • Ende mit dem OP-Ende. Auch nach Rektumresektion keine Fortführung „zum Schutz der Anastomose“: Leitlinie und KRINKO verlangen das Ende mit der Operation, eine Fortführung senkt Wundinfektionen nicht [1][2][3]. Gegen Anastomoseninsuffizienz wirkt die orale Darmvorbereitung vor der Operation.

Warum Levofloxacin am oberen GI-Trakt und sonst Ciprofloxacin?

Die Leitlinie nennt bei schwerer Betalaktamallergie für Ösophagus und Magen Levofloxacin, für Appendix, Dünndarm, Kolon und Hernie Ciprofloxacin [1]. Eine Begründung gibt sie nicht. Pharmakologisch erklärt es sich aus der Erregerflora: Am oberen GI-Trakt überwiegen Streptokokken und Staphylokokken der Mund- und Rachenflora. Levofloxacin erfasst grampositive Erreger besser als Ciprofloxacin. Im Darm überwiegen Enterobacterales. Ciprofloxacin ist hier das stärkste Fluorchinolon und für intraabdominelle Infektionen zugelassen [11]. Die Anaerobier erfasst Metronidazol.

Penicillinallergie: zuerst mit PEN-FAST einschätzen

Etwa 10 % der Patienten tragen den Vermerk „Penicillinallergie“. Eine klinisch relevante Allergie liegt bei weniger als 5 % von ihnen vor, also bei unter 1 % aller Patienten [12]. Die S3-Leitlinie zur Prophylaxe verlangt, jede berichtete Betalaktam-Allergie abzuklären, und nennt dafür den PEN-FAST-Score [1].

Deshalb immer zuerst mit dem PEN-FAST-Rechner das Risiko einschätzen [13]. Bei unter 3 Punkten und nicht schwerer Reaktion bleiben Cefuroxim und Cefazolin die Mittel der Wahl [14]. Fluorchinolone nur bei schwerer Sofort- oder Spätreaktion auf Betalaktame.

Orale Darmvorbereitung vor elektiver Kolon- und Rektumresektion

  • Vortag
    • ab 11 Uhr mechanische Darmvorbereitung: Darmspülung mit 1 l Polyethylenglykol-Lösung
    • 16 Uhr: Metronidazol 500 mg po plus Neomycinsulfat 1000 mg po
    • 22 Uhr: Metronidazol 500 mg po plus Neomycinsulfat 1000 mg po
  • Alternative statt Metronidazol und Neomycin
    • Paromomycin 8 g po einmalig, 1 h nach Ende der mechanischen Darmvorbereitung. In Deutschland für die präoperative Reduktion der Darmflora zugelassen [15]
  • OP-Tag
    • i.v.-Prophylaxe: Cefuroxim 1,5 g plus Metronidazol 500 mg, 30–60 min vor dem Schnitt
  • Hinweise
    • Die S3-Leitlinie empfiehlt bei ausgedehnten kolorektalen Operationen eine orale Prophylaxe mit Metronidazol plus nicht resorbierbarem Aminoglykosid 1–2 Tage vor der OP (Empfehlungsgrad A) [1].
    • Mechanische und orale Antibiotika-Vorbereitung senkten Wundinfektionen (RR 0,56) und Anastomoseninsuffizienzen (RR 0,60) [16]. Vor Rektumresektion Anastomoseninsuffizienz 5,8 vs. 13,5 % [17].
    • Nur mechanische Darmvorbereitung ohne orale Antibiotika soll nicht erfolgen [15].
    • Neomycin ist in Deutschland zugelassen, aber nicht für die Darmvorbereitung (Off-Label-Use). Der Nutzen überwiegt die seltenen Nebenwirkungen [15]. Der Bezug erfolgt über eine internationale Apotheke.

ABS-Entscheidung: Schema der oralen Darmvorbereitung

Das Schema folgt der Behandlungsempfehlung der CA PeriVis [15], einer Ergänzung zu Empfehlung 5.6 der S3-Leitlinie POMGAT [18]. Die S3-Leitlinie zur Prophylaxe nennt nur Substanzklassen und Zeitraum [1]. PeriVis nennt je Gabe 400 mg Metronidazol. Diese Fibel gibt 500 mg. In der Studie MOBILE2 wurden je Gabe 1 g Metronidazol und 1 g Neomycin um 15 und 23 Uhr gegeben [17].

Neomycin oral: nicht bei Ileus bzw. obstruierender Stenose, chronisch-entzündlicher Darmerkrankung und in der Schwangerschaft. Es wird teilweise resorbiert: Oto- und Nephrotoxizität möglich, Risiko bei Niereninsuffizienz erhöht. Mit Muskelrelaxanzien neuromuskuläre Blockade möglich [19].

Procalcitonin nach der Operation

PCT am ersten Tag nach der Operation ist als Entscheidungshilfe für Antibiotika nicht belegt. Niedrige Werte an Tag 3–5 machen eine Anastomoseninsuffizienz unwahrscheinlich (negativer prädiktiver Wert 97–98 %) [20]. Gegenüber CRP bringt PCT keinen Zusatznutzen [21]. Siehe Procalcitonin.

Divertikulitis

Vor der Entscheidung den Typ nach der Classification of Diverticular Disease (CDD) mit Sonographie oder CT festlegen und Risikoindikatoren prüfen. Nach 48 h Klinik und CRP kontrollieren [4].

CDD-TypBefund
1aDivertikulitis ohne Umgebungsreaktion
1bDivertikulitis mit phlegmonöser Umgebungsreaktion
2aMikroabszess (≤ 3 cm), minimale parakolische Luft
2bMakroabszess (über 3 cm)
2cfreie Perforation (2c1 eitrige, 2c2 fäkale Peritonitis)
Akute Divertikulitis nach S3-Leitlinie [4].

Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf: Immunsuppression, relevante Komorbidität, schlechter Allgemeinzustand, hohes Fieber bzw. Sepsiszeichen, hohes CRP, Leukozytose, Einnahme von NSAR oder Kortikosteroiden [4].

Unkomplizierte Divertikulitis (CDD 1a/1b) ohne Risikoindikatoren

  • keine Antibiotika
    • Analgesie, ambulant möglich bei oraler Aufnahme und gesicherter Kontrolle
    • Kontrolle nach 48 h. Bei Verschlechterung Antibiose und Bildgebung
  • Hinweise
    • Vier RCTs zeigten ohne Antibiotika keinen Nachteil bei Erholung, Komplikationen und Rezidiven [22][23][24][25].
    • Die S3-Leitlinie erlaubt den Verzicht bei CDD 1b ohne Risikoindikatoren (Empfehlungsgrad 0) [4]. WSES (1A), ESCP und NICE empfehlen ihn deutlicher [5][7][8].

Unkomplizierte Divertikulitis mit Risikoindikatoren

  • ambulant, oral
    • Amoxicillin/Clavulansäure – 3x 875/125 mg po
  • stationär
    • Cefuroxim – 3x 1,5 g iv
    • plus Metronidazol – 3x 500 mg iv
    • nach 48 h bei Besserung oral Amoxicillin/Clavulansäure 3x 875/125 mg
  • Dauer
    • 4–7 Tage [4][26][27]
  • Hinweise
    • Oral ist gleichwertig zu i.v. [28][5]. Cefuroximaxetil oral ist ungeeignet (keine Zulassung für intraabdominelle Infektionen).
    • Immunsuppression: immer Antibiotika, stationär [4][7].

Komplizierte Divertikulitis (CDD 2a/2b)

  • 1. Wahl
    • Cefuroxim – 3x 1,5 g iv
    • plus Metronidazol – 3x 500 mg iv
    • oral weiter nach Besserung
  • CDD 2a (≤ 3 cm)
    • stationär, keine Drainage. 4–7 Tage [4]
  • CDD 2b (über 3 cm)
    • perkutane Drainage erwägen [4][7], Abszessinhalt mikrobiologisch untersuchen
    • mit Drainage 4 Tage ab Drainage [29][5]. Ohne Drainage 7 Tage
    • chirurgische Mitbeurteilung. Elektive Operation nach etwa 6 Wochen anbieten [4]
  • CDD 2c (freie Perforation)

Divertikulitis bei schwerer Betalaktamallergie

  • nicht schwere Penicillinallergie (PEN-FAST unter 3)
    • Cefuroxim wie oben
  • schwere Sofort- oder Spätreaktion auf Betalaktame
    • Ciprofloxacin – 2x 400 mg iv, bei schwerem Verlauf 3x 400 mg [11]
    • plus Metronidazol – 3x 500 mg iv
    • oral: Ciprofloxacin 2x 500 mg + Metronidazol 3x 400 mg [8]

Fluorchinolone nur, wenn Betalaktame nicht in Frage kommen (Rote-Hand-Brief 2019): Sehnenrupturen, Aortenaneurysma, Neuropathie, QT-Verlängerung. Vorsicht bei älteren Patienten, Niereninsuffizienz, nach Organtransplantation und unter Kortikosteroiden [30].

Appendizitis

Unkomplizierte Appendizitis

  • Appendektomie mit Prophylaxe
    • Cefuroxim – 1,5 g iv einmalig
    • plus Metronidazol – 500 mg iv einmalig
  • nach der Operation
    • keine Antibiotika [6][1]

Komplizierte Appendizitis (Gangrän, Perforation, Abszess)

  • 1. Wahl
    • Cefuroxim – 3x 1,5 g iv
    • plus Metronidazol – 3x 500 mg iv
  • Dauer ab Fokussanierung
    • laparoskopisch 2 Tage. Bei diffuser Peritonitis oder offenem Vorgehen 4–5 Tage [1][31]
    • nicht länger als 3–5 Tage [6]
  • perityphlitischer Abszess
    • laparoskopische Sanierung oder Antibiose mit perkutaner Drainage. Ab 40 Jahren Koloskopie und CT wegen möglicher Neoplasie [6]
  • Hinweise

Konservative Antibiotikatherapie („antibiotics first“)

Bei unkomplizierter, im CT gesicherter Appendizitis ohne Appendikolith ist eine alleinige Antibiotikatherapie eine Option, nicht in der Schwangerschaft [6]. Mit Appendikolith versagt sie häufiger [32]. Etwa 40 % brauchen innerhalb von 5–10 Jahren doch eine Appendektomie [33]. Die Studienregime enthielten Fluorchinolone. Ein festes Regime nennt diese Fibel nicht.

Postoperative Wundinfektion

Oberflächliche und tiefe Wundinfektion

  • Therapie
    • Wunde eröffnen, Fäden entfernen, drainieren [9]
  • Antibiotika zusätzlich nur bei
    • Rötung und Induration über 5 cm vom Wundrand, Fieber über 38,5 °C, Herzfrequenz über 110/min oder Leukozyten über 12 G/l [9]
  • Substanz
    • nach sauberem Eingriff (z. B. Hernie): Cefazolin – 3x 2 g iv
    • nach Eingriff am Gastrointestinaltrakt: Cefuroxim – 3x 1,5 g iv plus Metronidazol – 3x 500 mg iv
  • Dauer
    • 24–48 h nach Eröffnung neu bewerten [9]
  • Hinweise
    • Wundabstrich bzw. Eiter mikrobiologisch untersuchen. Gezielt anpassen.
    • Infektion von Organ oder Körperhöhle (Abszess, Anastomoseninsuffizienz): Kapitel Intraabdominelle Infektionen.

Weitere Situationen

Perianaler Abszess

Die Therapie ist die Inzision und Drainage. Antibiotika sind nicht routinemäßig nötig und verhindern keine Fisteln [34][35]. Erwägen bei Sepsis, ausgedehnter Phlegmone oder Immunsuppression [35].

Sinus pilonidalis mit Abszess

Inzision bzw. Entdeckelung. Definitive Operation nach Abklingen [36]. Antibiotika wie beim Hautabszess nur bei systemischen Zeichen, Phlegmone oder Immunsuppression [9].

Akute Pankreatitis

Keine prophylaktischen Antibiotika: nicht bei mildem Verlauf, bei schwerem Verlauf nicht generell und nicht bei Nekrose ohne Infektionszeichen. Auch nicht zur Vorbeugung einer Cholangitis [37][38]. Begleitinfektionen wie Cholangitis, Harnwegsinfektion oder Pneumonie werden behandelt [37].

Bei Hinweisen auf eine infizierte Nekrose Antibiose parallel zur Intervention. Bei Bakteriämie immer [37]. Bis zum Antibiogramm kann ein Carbapenem gewählt werden [37], z. B. Meropenem 3x 1 g iv. Die WSES nennt Piperacillin/Tazobactam (4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion) [38]. Intervention schrittweise (Step-up), möglichst nach 4 Wochen [38]. Die S3-Leitlinie ist abgelaufen und in Überarbeitung.

Therapiedauer

SituationDauer
Perioperative ProphylaxeEinmalgabe. Ende mit dem OP-Ende
Orale DarmvorbereitungVortag, 2 Gaben
Unkomplizierte Appendizitisnur Prophylaxe
Divertikulitis ohne Risikoindikatorenkeine Antibiotika
Divertikulitis mit Risikoindikatoren4–7 Tage
Postoperative Wundinfektionnach Eröffnung. Nach 24–48 h neu bewerten
Divertikulitis CDD 2a4–7 Tage
Divertikulitis CDD 2b4 Tage ab Drainage. Ohne Drainage 7 Tage
Komplizierte Appendizitis2 Tage (laparoskopisch) bis 4–5 Tage ab Fokussanierung

Blau Prophylaxe, orange Therapie unkomplizierter Infektionen, grau komplizierte Infektion.

Nierenfunktion

WirkstoffAnpassung
Prophylaxe (Einmalgabe)keine Anpassung nötig
Piperacillin/Tazobactamab Kreatinin-Clearance ≤ 40 ml/min [39]
Cefuroxim, Cefazolin, Amoxicillin/Clavulansäure, Ciprofloxacinnach Fachinformation
Metronidazolin der Regel keine
Neomycin oralVorsicht, Oto- und Nephrotoxizität [19]
Einzelheiten: Dosierung bei Niereninsuffizienz

Schwangerschaft

  • Cefuroxim und Amoxicillin sind in allen Phasen der Schwangerschaft möglich. Metronidazol bei kritisch geprüfter Indikation. Ciprofloxacin ist 2. Wahl [40].
  • Neomycin oral ist in der Schwangerschaft kontraindiziert [19].
  • Keine konservative Antibiotikatherapie der Appendizitis in der Schwangerschaft [6].

Erreger und Wirkspektrum

Bei Infektionen des Darms meist Mischinfektion: E. coli und andere Enterobacterales, Anaerobier (vor allem Bacteroides fragilis), Enterokokken und Streptokokken. Bei Wundinfektionen nach sauberen Eingriffen überwiegen S. aureus und Streptokokken [9].

SubstanzE. coliKlebsiellaAmpC-BildnerE. faecalisE. faeciumAnaerobierS. aureus (MSSA)P. aeruginosa
Ampicillin/Sulbactam±±–+–++–
Amoxicillin/Clavulansäure±±–+–++–
Cefazolin±±––––+–
Cefuroxim(+)(+)––––+–
Ceftriaxon(+)(+)±–––(+)–
Piperacillin/Tazobactam(+)(+)±+–+++
Meropenem+++––+++
Ciprofloxacin(+)(+)(+)–––±±
Metronidazol–––––+––
Vancomycin–––++ (außer VRE)–+–
+ wirksam. (+) meist wirksam, Antibiogramm beachten. ± unsicher. – nicht wirksam. AmpC-Bildner: Enterobacter, C. freundii, K. aerogenes, Serratia. Resistenz von E. coli in Deutschland 2025 (stationär): Cefuroxim 14,4 %, Ciprofloxacin 14,8 %, Amoxicillin/Clavulansäure 33,7 %, Ampicillin/Sulbactam 38,6 %, Piperacillin/Tazobactam 10,0 %, Meropenem 0,1 % [10].

Quellen & Hinweise

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