Cholezystitis und Cholangitis

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 21.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 25.10.2026

Kurzüberblick

Die akute Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase, meist durch einen Stein im Ductus cysticus. Eine bakterielle Infektion ist anfangs nicht zwingend. Die akute Cholangitis ist eine bakterielle Infektion der Gallenwege bei Galleabflussstörung und braucht immer Antibiotika.

Entscheidend ist die Sanierung der Ursache. Bei akuter Cholezystitis ist die laparoskopische Cholezystektomie innerhalb 24 h nach Aufnahme Standard. Die früher übliche antibiotische Vorbehandlung mit Operation im symptomfreien Intervall ist unterlegen: Komplikationen 12 vs. 33 % [1][2]. Bei schweren Begleiterkrankungen wird der Zeitpunkt individuell festgelegt. Wer nicht operabel ist, erhält eine Gallenblasendrainage.

Bei Cholangitis ist die Galleableitung (meist ERCP) die Sanierung. Liegen zusätzlich Gallenblasensteine vor, folgt die Cholezystektomie möglichst innerhalb 72 h. Eine asymptomatische Cholezystolithiasis ist keine Indikation zur Operation [1]. Die Antibiotikadauer richtet sich nach dem Zeitpunkt der Sanierung.

Die Farben der Karten stehen für die Schweregrade nach den Tokyo Guidelines 2018: Grad I (leicht), Grad II (mittel) und Grad III (schwer, Organdysfunktion) bzw. nosokomiale Infektion. Sie finden sich bei der Therapiedauer wieder.

Grundlage sind die Tokyo Guidelines 2018 [3][4][5], die S3-Leitlinie Gallensteine [1] (in Überarbeitung), die S3-Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe [6], WSES 2020 [7] und ESGE 2019 [8].

Infektiologische Rücksprache mit dem ABS-Team bzw. dem infektiologischen Konsildienst bei Sepsis, multiresistenten Erregern, Bakteriämie mit Enterokokken oder Candida und bei schwerer Betalaktamallergie. Bei Penicillinallergie zuerst mit dem PEN-FAST-Rechner das Risiko einschätzen.

Red Flags

Cholangitis und Cholezystitis

BefundKonsequenz
Organdysfunktion (Vasopressorbedarf, Bewusstseinsstörung, PaO2/FiO2 unter 300, Oligurie oder Kreatinin über 2 mg/dl, INR über 1,5, Thrombozyten unter 100.000/µl) = Grad IIIIntensivmedizin. Blutkulturen, Antibiose innerhalb 1 h. Fokussanierung so früh wie möglich, bei Cholangitis mit septischem Schock innerhalb 12 h [8]. Jede Stunde Verzögerung der Antibiose erhöhte im septischen Schock das Sterberisiko (OR 1,15 pro Stunde) [9].
Bakteriämie mit Enterokokken oder Streptokokkenmindestens 14 Tage. An Endokarditis denken (Endokarditis) [3]
LeberabszessDrainage prüfen. Antibiose bis zur klinischen, laborchemischen und radiologischen Rückbildung [3]

Cholangitis

BefundKonsequenz
Liegender Stent, mehrere ERCPs, nosokomiale Infektion oder Antibiotika in den letzten 6 Monatenhöheres Risiko für ESBL, Enterokokken und Pseudomonas: Karte Grad III bzw. nosokomial [10][3]
Leichte Cholangitis ohne Besserung nach 24 hsofortige Galleableitung [11]
ERCP misslungen oder Drainage unvollständigPTCD oder endosonographisch gestützte Drainage, sonst Verlegung. Antibiose bis zur Beseitigung der Obstruktion [8][3]
Keine Besserung trotz erfolgreicher DrainageBildgebung (Restobstruktion, Stentverschluss, Leberabszess). Befund der mikrobiologischen Galleuntersuchung auswerten. An ESBL, E. faecium und Candida denken [12][10]

Cholezystitis

BefundKonsequenz
Gangränöse oder emphysematöse Cholezystitis, perivesikaler Abszess, Perforation, gallige Peritonitissofort chirurgisch vorstellen. Galleflüssigkeit und Gewebe mikrobiologisch untersuchen. Emphysematös: an Clostridien denken [5]
Kritisch kranker Patient mit Fieber unklarer Ursachean akalkulöse Cholezystitis denken. Sonographie wiederholen [13]

Definition und Schweregrade

Diagnose nach den Tokyo Guidelines 2018 [4][5]:

  • Akute Cholangitis
    • (A) systemische Entzündung: Fieber über 38 °C oder Schüttelfrost. Leukozyten unter 4 oder über 10 G/l. CRP ≥ 1 mg/dl
    • (B) Cholestase: Bilirubin ≥ 2 mg/dl. AP, γGT, AST oder ALT über das 1,5-Fache erhöht
    • (C) Bildgebung: erweiterter Gallengang. Stein, Stenose oder Stent
    • gesichert bei A + B + C. Verdacht bei A + B oder A + C
  • Akute Cholezystitis
    • (A) lokales Zeichen: Murphy-Zeichen. Schmerz, Druckschmerz oder Resistenz im rechten Oberbauch
    • (B) systemisches Zeichen: Fieber, CRP- oder Leukozytenerhöhung
    • (C) typische Bildgebung
    • gesichert bei A + B + C. Verdacht bei A + B
  • Die Charcot-Trias (Fieber, Ikterus, Oberbauchschmerz) ist spezifisch, fehlt aber bei den meisten Patienten (Sensitivität etwa 20–26 %) und eignet sich nicht zum Ausschluss [4]. Die klassische Reynolds-Pentade (zusätzlich Schock und Bewusstseinsstörung) entspricht Grad III. Als Begriff kommt sie in den Leitlinien nicht vor.
GradAkute CholangitisAkute Cholezystitis
Grad I (leicht)weder Grad II noch Grad IIIweder Grad II noch Grad III. Milde lokale Entzündung ohne Organdysfunktion
Grad II (mittel)zwei der folgenden: Leukozyten über 12 oder unter 4 G/l. Fieber ≥ 39 °C. Alter ≥ 75 Jahre. Bilirubin ≥ 5 mg/dl. Albumin unter dem 0,7-Fachen des unteren Normwerts (etwa unter 25 g/l)eines der folgenden: Leukozyten über 18 G/l. Tastbare, druckschmerzhafte Resistenz im rechten Oberbauch. Beschwerden länger als 72 h. Ausgeprägte lokale Entzündung (gangränös, perivesikaler Abszess, Leberabszess, gallige Peritonitis, emphysematös)
Grad III (schwer)Dysfunktion mindestens eines Organs: Kreislauf (Noradrenalin in jeder Dosis oder Dopamin ≥ 5 µg/kg/min), Bewusstseinsstörung, PaO2/FiO2 unter 300, Oligurie oder Kreatinin über 2,0 mg/dl, INR über 1,5, Thrombozyten unter 100.000/µlgleiche Organkriterien
Schweregrade nach Tokyo Guidelines 2018. Schweregrad bei Aufnahme, nach 24 h und nach 24–48 h erneut bestimmen [11].

Die S3-Leitlinie nennt für die leichte Cholezystitis zusätzlich Fieber ≤ 39 °C und ein geringes OP-Risiko (ASA ≤ II, Charlson-Komorbiditätsindex ≤ 5) [1]. Eine Temperaturgrenze kennen die Tokyo Guidelines für die Cholezystitis nicht.

Diagnostik

  • Labor: Blutbild mit Thrombozyten, CRP, Bilirubin, AP, γGT, AST, ALT, Lipase, Kreatinin, INR, Albumin. Bei Sepsisverdacht Blutgasanalyse mit Laktat. Albumin und Bilirubin werden für den Schweregrad gebraucht.
  • Blutkulturen vor der ersten Antibiotikagabe: bei Cholangitis jeden Grades und bei Cholezystitis ab Grad II. Bei ambulant erworbener Cholezystitis Grad I nicht routinemäßig. Die Antibiose dafür nicht verzögern [14][3].
  • Mikrobiologische Untersuchung der Galleflüssigkeit (Kultur mit Antibiogramm) bei jeder ERCP, PTCD oder Gallenblasendrainage, bei Cholezystektomie ab Grad II [14][3]. Die Galle ist deutlich häufiger positiv als das Blut [12].
  • Bildgebung: Sonographie zuerst. KM-CT bei unklarem Befund, Sepsis oder Verdacht auf Komplikationen. MRCP oder Endosonographie bei Verdacht auf Gangsteine und unauffälliger Sonographie. Sie dürfen eine dringliche ERCP nicht verzögern. Die ERCP ist ein therapeutisches Verfahren [8][1].
  • Procalcitonin ist für die Diagnose nicht etabliert [4][5].

Therapie der akuten Cholangitis

Antibiose sofort bei Diagnose, bei septischem Schock innerhalb 1 h, sonst innerhalb 6 h, immer vor der Intervention [3]. Vorher Blutkulturen.

Galleableitung, bevorzugt per ERCP, mit mikrobiologischer Untersuchung der Galleflüssigkeit: bei septischem Schock so früh wie möglich, spätestens innerhalb 12 h. Bei Grad II früh, innerhalb 48 h (ESGE: bis 72 h). Bei Grad I elektiv, aber sofort, wenn nach 24 h keine Besserung eintritt [8][15][14]. Gelingt die ERCP nicht: PTCD oder endosonographisch gestützte Drainage.

Cholangitis Grad I, ambulant erworben

  • 1. Wahl
    • Ceftriaxon – 1x 2 g iv
    • nur bei biliodigestiver Anastomose plus Metronidazol – 3x 500 mg iv [3]
  • Drainage
    • elektiv. Sofort, wenn nach 24 h keine Besserung
  • Hinweise
    • Ceftriaxon ist für die ambulant erworbene Cholangitis Grad I und II leitliniengedeckt [3]. E. coli war 2025 in Deutschland zu 9,6 % resistent [16]. Breiter wirksame Substanzen bringen hier keinen belegten Vorteil.
    • Die Anreicherung in der Galle ist kein Auswahlgrund: Bei Obstruktion gelangt kaum Antibiotikum in die Galle [3].
    • Ampicillin/Sulbactam nur gezielt nach Antibiogramm: E. coli zu 38,6 % resistent [16]. Die Tokyo Guidelines raten ab 20 % Resistenz ab [3].
    • Ceftriaxon kann Sludge bzw. Pseudokonkremente in der Gallenblase verursachen, dosis- und dauerabhängig, meist reversibel [17][18].
    • Oralisierung nach Antibiogramm, sobald der Patient stabil ist und essen kann [3][19].

Cholangitis Grad II, ambulant erworben

  • 1. Wahl
    • Ceftriaxon – 1x 2 g iv
    • nur bei biliodigestiver Anastomose plus Metronidazol – 3x 500 mg iv [3]
  • Drainage
    • früh, innerhalb 48 h [8][15]
  • Hinweise
    • Substanzwahl wie Grad I. Ceftriaxon ist ungeeignet bei Stent, nosokomialer Infektion, Vorbehandlung, Immunsuppression oder nach Lebertransplantation: dann Karte Grad III.

Cholangitis Grad III, nosokomial, bei Stent oder nach Vorbehandlung

Gilt auch bei liegendem biliärem Stent, nach mehreren Interventionen, nach Antibiotika in den letzten 6 Monaten, bei Immunsuppression und nach Lebertransplantation [3][1][10].

  • 1. Wahl
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
  • Eskalation: ESBL-Nachweis oder -Kolonisation, Vortherapie mit Cephalosporinen der 3. Generation oder Fluorchinolonen, keine Besserung nach 48–72 h trotz Drainage
    • Meropenem – 3x 1 g iv. Bei septischem Schock 3x 2 g iv über 4 h
  • nur bei Risiko für E. faecium: bekannte Kolonisation, Vorbehandlung mit Cephalosporinen oder Carbapenemen, Lebertransplantation, septischer Schock
    • plus Vancomycin – nach Spiegel (Start 2x 15 mg/kg KG iv, Vancomycin-Dosierung)
    • bei VRE-Kolonisation statt Vancomycin Linezolid – 2x 600 mg iv, höchstens 28 Tage
  • Hinweise
    • Piperacillin/Tazobactam erfasst E. faecalis und Anaerobier, aber nicht E. faecium und keine ESBL-Bildner. Kein Metronidazol dazu.
    • In Galleproben aus deutschen Universitätskliniken fanden sich bei 24,9 % Enterokokken und bei 35,1 % der E. coli ESBL. Der Stent war der stärkste Risikofaktor für multiresistente Erreger (OR 3,8) [10].

ABS-Entscheidung: Vancomycin nicht routinemäßig

Die Tokyo Guidelines empfehlen bei Grad III und nosokomialer Cholangitis Vancomycin für alle Patienten [3]. Diese Fibel gibt Vancomycin nur bei Risiko für E. faecium oder bei septischem Schock: Piperacillin/Tazobactam erfasst E. faecalis bereits, und Vancomycin fördert VRE und Nierenschäden. Nach dem mikrobiologischen Befund der Galle gezielt anpassen.

Cholangitis bei Penicillin- oder Betalaktamallergie

  • nicht schwere Penicillinallergie (PEN-FAST unter 3)
    • Grad I und II: Ceftriaxon wie oben
    • Grad III bzw. nosokomial: Meropenem – 3x 1 g iv. Bei septischem Schock 3x 2 g iv über 4 h. Kreuzreaktion selten, wie im Kapitel Intraabdominelle Infektionen
  • schwere Spätreaktion (SJS/TEN, DRESS) oder Anaphylaxie auf Cephalosporine
    • Ciprofloxacin – 3x 400 mg iv, Infusion über 60 min [20]
    • plus Metronidazol – 3x 500 mg iv
    • Grad III bzw. nosokomial zusätzlich Vancomycin (Enterokokken)
    • Levofloxacin ist für Gallenwegsinfektionen nicht zugelassen. Die frühere Dosis 2x 250 mg war zu niedrig.

Penicillinallergie: zuerst mit PEN-FAST einschätzen

Etwa 10 % der Patienten tragen den Vermerk „Penicillinallergie“. Eine klinisch relevante Allergie liegt bei weniger als 5 % von ihnen vor, also bei unter 1 % aller Patienten. Eine IgE-vermittelte Allergie geht bei 80 % nach 10 Jahren verloren [21]. Der Vermerk führt oft zu breiteren und weniger wirksamen Alternativen.

Deshalb immer zuerst mit dem PEN-FAST-Rechner das Risiko einschätzen [22]. Bei niedrigem Risiko (unter 3 Punkten) und nicht schwerer Reaktion sind Cephalosporine wie Cefuroxim und Ceftriaxon ohne Testung möglich. Auch nach Penicillin-Anaphylaxie gelten Cephalosporine mit anderer Seitenkette als vertretbar [23]. Die Fachinformation von Ceftriaxon nennt eine schwere Sofortreaktion auf ein anderes Betalaktam aber als Gegenanzeige [17]. Dann allergologische Rücksprache.

Fluorchinolone nur, wenn Betalaktame nicht in Frage kommen (Rote-Hand-Brief 2019): Sehnenrupturen, Aortenaneurysma, Neuropathie, QT-Verlängerung. Vorsicht bei älteren Patienten, Niereninsuffizienz, nach Organtransplantation und unter Kortikosteroiden [24]. ESBL-Bildner sind oft mitresistent.

Therapie der akuten Cholezystitis

Fokussanierung zuerst: frühe laparoskopische Cholezystektomie, nach der S3-Leitlinie innerhalb 24 h nach Aufnahme [1][2], nach WSES innerhalb 7 Tagen nach Aufnahme und 10 Tagen nach Symptombeginn [7]. Auch bei hohem Risiko ist die Cholezystektomie der perkutanen Drainage meist überlegen (schwere Komplikationen 12 vs. 65 %) [25]. Nur wer nicht operabel ist, erhält eine Gallenblasendrainage (perkutan, in Zentren endosonographisch) [1][26].

Antibiotika ersetzen die Fokussanierung nicht. Die S3-Leitlinie verlangt sie „unverzüglich“ nur bei Sepsis, Cholangitis, Abszess oder Perforation. Für die unkomplizierte Cholezystitis gibt es keine Evidenz [1][27].

Cholezystitis Grad I

  • Therapie
    • keine therapeutische Antibiose. Frühe Cholezystektomie mit perioperativer Prophylaxe (siehe Prophylaxe) [3][1]
    • Ist keine frühe Operation möglich: Antibiose wie Grad II
  • nach der Operation
    • keine Fortführung [28][7]

Cholezystitis Grad II

  • 1. Wahl bis zur Operation
    • Cefuroxim – 3x 1,5 g iv
  • intraoperativ Gangrän, Empyem, Perforation, Abszess oder emphysematös
    • Cefuroxim – 3x 1,5 g iv
    • plus Metronidazol – 3x 500 mg iv
    • 4–7 Tage ab Fokussanierung [3][29]
  • nach der Operation
    • ohne Komplikation Stopp spätestens 24 h nach der Cholezystektomie [3][7]
  • ohne frühe Operation
    • Cefuroxim 3x 1,5 g iv, 4–7 Tage. Nach 48–72 h neu bewerten, Oralisierung nach Antibiogramm
  • Hinweise
    • RCTs und eine Metaanalyse zeigen keinen Nutzen einer postoperativen Fortführung [28][30][31][32].

Warum meist ohne Metronidazol?

Metronidazol ist bei Gallenwegsinfektionen fest verankert, aber kaum belegt. Anaerobier finden sich nur in 5–10 % der Gallenwegsinfektionen [1], die B.-fragilis-Gruppe bei akuter Cholangitis nur in etwa 1–2 % [3]. Kontrollierte Studien für Metronidazol zusätzlich zu einem Cephalosporin gibt es nicht [1]. Die Tokyo Guidelines empfehlen Anaerobier-Therapie nur bei biliodigestiver Anastomose [3]. In einer deutschen Kohorte war Metronidazol nach dem mikrobiologischen Befund der Galle bei 18 von 19 Patienten entbehrlich [10].

Metronidazol bleibt sinnvoll bei biliodigestiver Anastomose, Gangrän, Perforation, Abszess, emphysematöser Cholezystitis und Leberabszess sowie als Teil der Prophylaxe vor Cholezystektomie [6]. Piperacillin/Tazobactam und Meropenem erfassen Anaerobier selbst.

Cholezystitis Grad III

  • 1. Wahl
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
  • Eskalation: ESBL bekannt, Vortherapie, nosokomial, keine Besserung nach 48–72 h trotz Fokussanierung
    • Meropenem – 3x 1 g iv. Bei septischem Schock 3x 2 g iv über 4 h
  • Fokussanierung
    • Gallenblasendrainage. Cholezystektomie nur ausgewählt im Zentrum [33][26]
  • Dauer
    • 4–7 Tage ab Fokussanierung. Bei Abszess oder Perforation bis Fieberfreiheit, normale Leukozyten und unauffälliger Bauchbefund [3]

Gallenblasendrainage und akalkulöse Cholezystitis

Nach Gallenblasendrainage richtet sich die Substanz nach dem Schweregrad. Für die Dauer gibt es keinen Beleg [7]. Diese Fibel empfiehlt in Anlehnung an die Tokyo Guidelines 4–7 Tage ab Drainage.

Die akalkulöse Cholezystitis betrifft vor allem kritisch kranke Patienten (Sepsis, Trauma, Verbrennung, Beatmung, parenterale Ernährung) und verläuft schwerer [13]. Behandlung wie nosokomial: Piperacillin/Tazobactam, bei MRE-Risiko Meropenem. Frühe Drainage, Galleflüssigkeit mikrobiologisch untersuchen. Ein Antimykotikum nur bei Candida im Blut oder hohem Risiko (Expertenmeinung).

Cholezystitis bei Penicillin- oder Betalaktamallergie

  • nicht schwere Penicillinallergie (PEN-FAST unter 3)
    • Cefuroxim wie oben. Grad III Meropenem – 3x 1 g iv. Bei septischem Schock 3x 2 g iv über 4 h
  • schwere Spätreaktion (SJS/TEN, DRESS) oder Anaphylaxie auf Cephalosporine
    • Ciprofloxacin – 3x 400 mg iv
    • plus Metronidazol – 3x 500 mg iv
    • Grad III zusätzlich Vancomycin (Enterokokken)

Penicillinallergie: zuerst mit PEN-FAST einschätzen

Etwa 10 % der Patienten tragen den Vermerk „Penicillinallergie“. Eine klinisch relevante Allergie liegt bei weniger als 5 % von ihnen vor, also bei unter 1 % aller Patienten. Eine IgE-vermittelte Allergie geht bei 80 % nach 10 Jahren verloren [21]. Der Vermerk führt oft zu breiteren und weniger wirksamen Alternativen.

Deshalb immer zuerst mit dem PEN-FAST-Rechner das Risiko einschätzen [22]. Bei niedrigem Risiko (unter 3 Punkten) und nicht schwerer Reaktion sind Cephalosporine wie Cefuroxim und Ceftriaxon ohne Testung möglich. Auch nach Penicillin-Anaphylaxie gelten Cephalosporine mit anderer Seitenkette als vertretbar [23]. Die Fachinformation von Ceftriaxon nennt eine schwere Sofortreaktion auf ein anderes Betalaktam aber als Gegenanzeige [17]. Dann allergologische Rücksprache.

Fluorchinolone nur, wenn Betalaktame nicht in Frage kommen (Rote-Hand-Brief 2019): Sehnenrupturen, Aortenaneurysma, Neuropathie, QT-Verlängerung. Vorsicht bei älteren Patienten, Niereninsuffizienz, nach Organtransplantation und unter Kortikosteroiden [24]. ESBL-Bildner sind oft mitresistent.

Perioperative und periinterventionelle Prophylaxe

Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis

  • 1. Wahl
    • Cefuroxim – 1,5 g iv einmalig, 30–60 min vor dem Schnitt
    • plus Metronidazol – 500 mg iv einmalig
  • Alternative
    • Cefazolin – 2 g iv einmalig, ab 120 kg 3 g
    • plus Metronidazol – 500 mg iv einmalig
  • bei Stent oder Verdacht auf Cholangitis
    • Piperacillin/Tazobactam – 4,5 g iv
      • bis zum mikrobiologischen Befund der Galle präemptiv fortführen
  • schwere Betalaktamallergie
    • Ciprofloxacin – 400 mg iv einmalig
    • plus Metronidazol – 500 mg iv einmalig
    • die Leitlinie nennt Levofloxacin 500 mg. Ciprofloxacin wie in dieser Fibel üblich
  • Hinweise
    • Die Prophylaxe bei laparoskopischer Cholezystektomie „soll“ gegeben werden (Empfehlungsgrad A). Metronidazol bei Risikofaktoren, zu denen die akute Cholezystitis gehört [6].
    • Ohne Prophylaxe traten nach Cholezystektomie wegen akuter Cholezystitis mehr Wundinfektionen auf (12,1 vs. 5,3 %) [34].
    • Wiederholung bei OP-Dauer über die doppelte Halbwertszeit oder Blutverlust über 1,5 l. Keine Fortführung nach der Operation [6].
    • Läuft bereits eine Therapie, genügt eine Gabe innerhalb 60 min vor dem Schnitt (eigene Ableitung).

ERCP

  • Indikation
    • keine Routineprophylaxe. Nur bei Risiko: erwartet unvollständige Drainage (z. B. hiläre Stenose), primär sklerosierende Cholangitis, schwere Immunsuppression, Cholangioskopie [6][12]
    • bei laufender Antibiose keine zusätzliche Prophylaxe [6]
  • 1. Wahl
    • Cefuroxim – 1,5 g iv einmalig
    • plus Metronidazol – 500 mg iv einmalig
  • bei Stent oder bekannter Besiedlung
    • Piperacillin/Tazobactam – 4,5 g iv einmalig
  • schwere Betalaktamallergie
    • Ciprofloxacin – 400 mg iv einmalig
    • plus Metronidazol – 500 mg iv einmalig
  • Hinweise
    • Die Prophylaxe senkt Bakteriämien, aber nicht signifikant die Cholangitis [6].
    • Gallengangsteine ohne Cholangitis brauchen keine Antibiose.

Therapiedauer

SituationDauer
Prophylaxe (Cholezystektomie, ERCP)Einmalgabe
Cholezystitis Grad Ikeine Therapie. Nur Prophylaxe
Cholangitis Grad I4–7 Tage ab erfolgreicher Drainage
Cholezystitis Grad II mit Cholezystektomiebis zur OP. Stopp spätestens 24 h danach
Cholezystitis kompliziert (Gangrän, Perforation, Abszess)4–7 Tage ab Fokussanierung
Cholezystitis ohne Operation bzw. nach Gallenblasendrainage4–7 Tage
Cholangitis Grad II4–7 Tage ab erfolgreicher Drainage
Grad III, nosokomial, Stent4–7 Tage ab Fokussanierung
Bakteriämie mit Enterokokken oder Streptokokkenmindestens 14 Tage
Restobstruktion, Leberabszessbis zur Sanierung bzw. Rückbildung

Blau Grad I und Prophylaxe, orange Grad II, grau Grad III bzw. nosokomial. Nach Tokyo Guidelines 2018 [3].

Bei Cholangitis waren 4 Tage nach erfolgreicher Drainage in einer RCT auch bei mittelschwerer und schwerer Cholangitis 8 Tagen nicht unterlegen [35]. Nach vollständiger Steinsanierung und rascher Besserung sprechen Beobachtungsdaten für 3 Tage [36].

Nierenfunktion

WirkstoffAnpassung
Ceftriaxonkeine. Bei Kreatinin-Clearance unter 10 ml/min höchstens 2 g pro Tag [17]
Piperacillin/Tazobactamab Kreatinin-Clearance ≤ 40 ml/min [37]
Meropenemab Kreatinin-Clearance unter 51 ml/min [38]
Cefuroxim, Ciprofloxacinnach Fachinformation
Metronidazolin der Regel keine
Einzelheiten: Dosierung bei Niereninsuffizienz

Schwangerschaft

  • Laparoskopische Cholezystektomie bei dringlicher Indikation in jedem Trimenon. ERCP nur therapeutisch, möglichst im 2. Trimenon [1][8].
  • Cefuroxim und Ceftriaxon sind in allen Phasen der Schwangerschaft möglich. Metronidazol bei kritisch geprüfter Indikation. Ciprofloxacin ist 2. Wahl [39].

Erreger und Wirkspektrum

Meist Mischinfektion. Häufigste Erreger: E. coli, Klebsiella spp., Enterokokken (vor allem E. faecalis), Enterobacter spp. und Streptokokken. Anaerobier spielen vor allem nach biliodigestiver Anastomose eine Rolle. S. aureus ist selten. Bei Stent, wiederholten Interventionen und nosokomialer Infektion sind ESBL-Bildner, E. faecium, Pseudomonas und Candida häufiger. In zwei deutschen Universitätskliniken waren 78 % der Galleproben polymikrobiell, 35 % der E. coli bildeten ESBL [10][3].

SubstanzE. coliKlebsiellaAmpC-BildnerE. faecalisE. faeciumAnaerobierP. aeruginosa
Ampicillin/Sulbactam±±–+–+–
Cefuroxim(+)(+)–––––
Ceftriaxon(+)(+)±––––
Piperacillin/Tazobactam(+)(+)±+–++
Meropenem+++––++
Ciprofloxacin(+)(+)(+)–––±
Metronidazol–––––+–
Vancomycin–––++ (außer VRE)––
+ wirksam. (+) meist wirksam, Antibiogramm beachten. ± unsicher. – nicht wirksam. AmpC-Bildner: Enterobacter, C. freundii, K. aerogenes, Serratia. Resistenz von E. coli in Deutschland 2025 (stationär): Ceftriaxon 9,6 %, Piperacillin/Tazobactam 10,0 %, Cefuroxim 14,4 %, Ciprofloxacin 14,8 %, Ampicillin/Sulbactam 38,6 %, Meropenem 0,1 % [16].

Quellen & Hinweise

  • [1] Gutt C, Jenssen C, Barreiros AP, et al. Aktualisierte S3-Leitlinie der DGVS und DGAV zur Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. AWMF-Register 021/008. Z Gastroenterol. 2018;56(8):912–966. doi:10.1055/a-0644-2972 (Aktualisierung in Arbeit).
  • [2] Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al. Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study). Ann Surg. 2013;258(3):385–393. doi:10.1097/SLA.0b013e3182a1599b
  • [3] Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):3–16. doi:10.1002/jhbp.518
  • [4] Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17–30. doi:10.1002/jhbp.512
  • [5] Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41–54. doi:10.1002/jhbp.515
  • [6] Abele-Horn M, Novotny A, et al. S3-Leitlinie Perioperative und Periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe. AWMF-Register 067-009, Langversion 5.0, September 2024. awmf.org
  • [7] Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
  • [8] Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472–491. doi:10.1055/a-0862-0346
  • [9] Karvellas CJ, Abraldes JG, Zepeda-Gomez S, et al. The impact of delayed biliary decompression and anti-microbial therapy in 260 patients with cholangitis-associated septic shock. Aliment Pharmacol Ther. 2016;44(7):755–766. doi:10.1111/apt.13764
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