Nekrotisierende Weichteilinfektionen

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 23.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 25.10.2026

Kurzüberblick

Nekrotisierende Weichteilinfektionen (NSTI) sind die schwerste Form der Haut- und Weichteilinfektion: nekrotisierende Fasziitis, Fournier-Gangrän und Gasbrand. Sie breiten sich innerhalb von Stunden aus. Die Letalität liegt bei etwa 20 % [1][2].

Entscheidend ist die sofortige Operation. Sie ist Diagnose und Therapie zugleich [3][4]. Antibiotika ergänzen das Débridement, sie ersetzen es nicht. Kein Laborwert und keine Bildgebung schließt eine NSTI aus [5].

Grundlage sind die Leitlinien von WSES [3], IDSA [4] und die S2k-Leitlinie der PEG [6]. Leichtere Formen: Kapitel Haut- und Weichteilinfektionen.

Infektiologische Rücksprache mit dem ABS-Team bzw. dem infektiologischen Konsildienst bei jeder NSTI.

Red Flags

  • Schmerz stärker, als der Hautbefund erklärt – oft das einzige Frühzeichen [4][3].
  • Rasche Ausbreitung innerhalb von Stunden. Schwellung und Druckschmerz über die Rötung hinaus. Holzharte Haut.
  • Blasen (besonders hämorrhagische), livide oder graue Verfärbung, Nekrose, gefühllose Haut, Krepitation [4][6].
  • Eine „Phlegmone“, die unter Antibiotika fortschreitet.
  • Sepsis, Schock, Verwirrtheit, Organversagen. Exanthem mit Schock: Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom (STSS).
  • Perineum oder Genitale (Fournier-Gangrän). Wasserkontakt (Vibrio, Aeromonas). Verschmutzte Wunde mit Gas (Clostridien).

Bei Verdacht sofort Chirurgie hinzuziehen, Blutkulturen abnehmen und Antibiotika geben. Ziel: Operation innerhalb 6 h. Ein normaler LRINEC-Score, ein unauffälliges Röntgenbild oder fehlendes Fieber schließen eine NSTI nicht aus [5][3].

Einteilung

TypErregertypische Situation
Typ I (polymikrobiell)Streptokokken, S. aureus, Enterobacterales, AnaerobierDiabetes, pAVK, nach Operation. Rumpf, Perineum (Fournier-Gangrän)
Typ II (monomikrobiell)A-Streptokokken, seltener S. aureusauch bei Gesunden, oft Extremitäten. Häufig mit STSS
Gasbrand (Myonekrose)Clostridium perfringens und andere Clostridienverschmutzte, tiefe Wunden
WasserkontaktVibrio vulnificus, AeromonasWunde und See- bzw. Brackwasser. Kapitel Vibrionen-Infektion
Nach IDSA, WSES und PEG [4][3][6].

Fournier-Gangrän: nekrotisierende Fasziitis von Perineum und Genitale, meist Typ I, ausgehend von perianalen, urogenitalen oder Hautinfektionen. Behandlung wie Typ I, mit Urologie und Viszeralchirurgie. Bei Stuhlkontamination der Wunde Stuhlableitung erwägen [3][7].

Diagnostik

  • Klinische Diagnose. Bei Verdacht chirurgische Exploration. Der Befund im OP sichert die Diagnose [4][3].
  • LRINEC-Score nicht zum Ausschluss: Sensitivität nur 68 % (ab 6 Punkten) bzw. 41 % (ab 8 Punkten) [5].
  • Bildgebung darf die Operation nicht verzögern (WSES 1A). CT am besten (Sensitivität 89 %). Röntgen nicht zum Ausschluss [5][3].
  • Blutkulturen. Intraoperativ Gewebeproben zur Kultur und Gramfärbung.

Therapie

Chirurgie

  • Sofort radikales Débridement, Ziel innerhalb 6 h: Letalität 19 vs. 32 % bei späterer Operation [1]. WSES: spätestens 12 h nach Aufnahme [3].
  • Erneute Exploration nach 12–24 h und wiederholt, bis keine Nekrose mehr vorliegt [3][4].
  • Fournier-Gangrän: zusätzlich Urologie. Stuhlableitung bei Kontamination [3].

Kalkulierte Therapie

  • 1. Wahl
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h
    • plus Clindamycin – 3x 900 mg iv (oder 4x 600 mg)
  • ESBL-Risiko, Vortherapie, nosokomial oder Schock
    • Meropenem – 3x 1 g iv, bei septischem Schock 3x 2 g iv über 4 h
    • plus Clindamycin – 3x 900 mg iv (oder 4x 600 mg)
  • MRSA-Risiko (Kolonisation, frühere Infektion)
    • Betalaktam wie oben plus Linezolid – 2x 600 mg iv statt Clindamycin. Hemmt die Toxinbildung und erfasst MRSA. Höchstens 28 Tage
  • Hinweise
    • Clindamycin bzw. Linezolid hemmen die Toxinbildung. Clindamycin nie allein. Clindamycin senkte bei invasiven Streptokokkeninfektionen die Letalität (6,5 vs. 11,0 %) [8]. Linezolid war gleichwertig [9].
    • Vancomycin nicht routinemäßig: MRSA ist bei ambulant erworbenen Infektionen in Deutschland selten (1–3 %) [6]. Bei nachgewiesenem MRSA Vancomycin nach Spiegel (Vancomycin-Dosierung) oder Linezolid.

Gezielte Therapie

  • A-Streptokokken (nekrotisierende Fasziitis, STSS)
    • Penicillin G – 3x 10 Mio IE iv
    • plus Clindamycin – 3x 900 mg iv (oder 4x 600 mg)
  • Clostridien (Gasbrand)
    • Penicillin G – 3x 10 Mio IE iv
    • plus Clindamycin – 3x 900 mg iv (oder 4x 600 mg)
  • Polymikrobiell (Typ I, Fournier)
    • nach Kultur deeskalieren. Anaerobier weiter erfassen
  • Vibrio, Aeromonas
  • Hinweise
    • Clindamycin weiter, bis der Patient stabil und der Fokus saniert ist [4].
    • S. pyogenes war in Deutschland 2003–2013 zu 0,7 % clindamycinresistent [10], in den USA 2018/19 zu 24 % [11]. Bei Resistenz Linezolid.

Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom: Immunglobuline

Beim STSS polyvalente Immunglobuline i.v. erwägen (WSES 2B, RKI) [3][12]. In einer Metaanalyse sank die Letalität unter Clindamycin plus IVIG von 34 auf 16 % [13]. Bei NSTI ohne STSS zeigte eine randomisierte Studie keinen Nutzen [14]. Die Dosis legt die Intensivmedizin fest.

Penicillinallergie

Zuerst mit dem PEN-FAST-Rechner das Risiko einschätzen. Eine echte Allergie ist selten [15]. Bei nicht schwerer Reaktion sind Cephalosporine und Carbapeneme meist möglich [16]. Bei schwerer Reaktion: Linezolid plus eine gramnegativ wirksame Substanz nach infektiologischer Rücksprache.

Therapiedauer

SituationDauer
NSTIbis kein Débridement mehr nötig ist, der Patient stabil und 48–72 h fieberfrei. Richtwert etwa 7 Tage nach dem letzten Débridement
Toxinhemmung (Clindamycin, Linezolid)bis klinisch stabil und Fokus saniert
Immunglobuline beim STSS3 Tage

Nach WSES, IDSA und PEG [3][4][6]. Beobachtungsdaten stützen kürzere Gaben [17][18]. Randomisierte Studien fehlen.

Kontaktpersonen

Nach schwerer invasiver A-Streptokokken-Infektion (Sepsis, STSS, nekrotisierende Fasziitis) sollte Haushaltskontakten eine Chemoprophylaxe angeboten werden [12]. Nach UKHSA nur Hochrisikokontakten (über 75 Jahre, Schwangere ab der 37. SSW, Wöchnerinnen und Neugeborene, frische Windpocken) [19].

  • Penicillin V für 10 Tage. Bei Allergie Azithromycin für 5 Tage. Beginn möglichst innerhalb von 24 h [19].
  • Das Gesundheitsamt einbinden.

Quellen & Hinweise

  • [1] Nawijn F, Smeeing DPJ, Houwert RM, et al. Time is of the essence when treating necrotizing soft tissue infections: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg. 2020;15:4. doi:10.1186/s13017-019-0286-6
  • [2] Hua C, Urbina T, Bosc R, et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
  • [3] Sartelli M, Guirao X, Hardcastle TC, et al. 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections. World J Emerg Surg. 2018;13:58. doi:10.1186/s13017-018-0219-9
  • [4] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10–e52. doi:10.1093/cid/ciu444
  • [5] Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg. 2019;269(1):58–65. doi:10.1097/SLA.0000000000002774
  • [6] Sunderkötter C, Becker K, Eckmann C, et al. Calculated initial parenteral treatment of bacterial infections: Skin and soft tissue infections. GMS Infect Dis. 2020;8:Doc11. doi:10.3205/id000055
  • [7] Mitaka H, Chan JD, Bisgaard E, et al. Top unanswered questions in antimicrobial management of necrotizing soft tissue infections. Antimicrob Steward Healthc Epidemiol. 2026;6:e12. doi:10.1017/ash.2025.10268
  • [8] Babiker A, Li X, Lai YL, et al. Effectiveness of adjunctive clindamycin in β-lactam antibiotic-treated patients with invasive β-haemolytic streptococcal infections in US hospitals. Lancet Infect Dis. 2021;21(5):697–710. doi:10.1016/S1473-3099(20)30523-5
  • [9] Babiker A, Warner S, Li X, et al. Adjunctive linezolid versus clindamycin for toxin inhibition in β-lactam-treated patients with invasive group A streptococcal infections in 195 US hospitals from 2016 to 2021. Lancet Infect Dis. 2025;25(3):265–275. doi:10.1016/S1473-3099(24)00507-3
  • [10] Imöhl M, van der Linden M. Antimicrobial susceptibility of invasive Streptococcus pyogenes isolates in Germany during 2003–2013. PLoS One. 2015;10(9):e0137313. doi:10.1371/journal.pone.0137313
  • [11] Li Y, Rivers J, Mathis S, et al. Continued Increase of Erythromycin Nonsusceptibility and Clindamycin Nonsusceptibility Among Invasive Group A Streptococci Driven by Genomic Clusters, United States, 2018–2019. Clin Infect Dis. 2023;76(3):e1266–e1269. doi:10.1093/cid/ciac468
  • [12] Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber Streptococcus pyogenes-Infektionen. Stand 01.02.2024. rki.de
  • [13] Parks T, Wilson C, Curtis N, et al. Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018;67(9):1434–1436. doi:10.1093/cid/ciy401
  • [14] Madsen MB, Hjortrup PB, Hansen MB, et al. Immunoglobulin G for patients with necrotising soft tissue infection (INSTINCT): a randomised, blinded, placebo-controlled trial. Intensive Care Med. 2017;43(11):1585–1593. doi:10.1007/s00134-017-4786-0
  • [15] Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review. JAMA. 2019;321(2):188–199. doi:10.1001/jama.2018.19283
  • [16] Khan DA, Banerji A, Blumenthal KG, et al. Drug allergy: a 2022 practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2022;150(6):1333–1393. doi:10.1016/j.jaci.2022.08.028
  • [17] Horn DL, Chan JD, Li K, et al. Defining the Optimal Antibiotic Duration in Necrotizing Skin and Soft Tissue Infections: Clinical Experience from a Quaternary Referral Center. Surg Infect (Larchmt). 2023;24(8):741–748. doi:10.1089/sur.2022.294
  • [18] Lyons NB, Cohen BL, O’Neil CF Jr, et al. Short Versus Long Antibiotic Duration for Necrotizing Soft Tissue Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Surg Infect (Larchmt). 2023;24(5):425–432. doi:10.1089/sur.2023.037
  • [19] UK Health Security Agency. UK guidelines for the management of contacts of invasive group A streptococcus (iGAS) infection in community settings. Version 2.0, 2023. gov.uk

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