Hämatogene Osteomyelitis

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 24.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 25.10.2026

Kurzüberblick

Die hämatogene Osteomyelitis entsteht durch Absiedelung von Erregern während einer Bakteriämie, meist durch einen einzelnen Erreger [1]. Beim Erwachsenen ist sie überwiegend vertebral (Kapitel Spondylodiszitis). Dieses Kapitel behandelt die übrigen Lokalisationen: lange Röhrenknochen, Becken, Clavicula, Sternum, den Brodie-Abszess und das Rezidiv einer im Kindesalter erworbenen Osteomyelitis, das noch Jahrzehnte später auftreten kann [2][3].

Therapie möglichst erst nach Erregernachweis (Blutkulturen, Knochenbiopsie). Kalkuliert nur bei Sepsis oder instabilen Patient:innen. Chirurgisches Konsil bei Abszess, Sequester oder Nekrose.

Eine eigene Leitlinie gibt es nicht. Grundlage sind die PEG-Leitlinie [4], die DGI-Infektiopedia [1], die Empfehlungen von PRO-IMPLANT [5][6], der FRI-Konsens [7] und OVIVA [8]. Europäische Empfehlungen haben Vorrang vor US-Empfehlungen: Der MRSA-Anteil liegt in Deutschland bei etwa 4–7 %, in Nordamerika bei fast der Hälfte. Die Empfehlungen gelten für Erwachsene.

Siehe auch Tuberkulose und Wechselwirkungen von Antiinfektiva.

Definition

Infektion des Knochens durch hämatogene Absiedelung. Akut bei Symptomen seit weniger als 6 Wochen, chronisch bei längerem Verlauf, besonders mit nekrotischem Knochen (Sequester) [1]. Eine Osteomyelitis mit Implantat folgt den Regeln der implantatassoziierten Infektion (Kapitel Periprothetische Infektionen).

Red Flags

  • Sepsis oder hämodynamische Instabilität → Blutkulturen und sofort kalkuliert behandeln, nicht auf die Biopsie warten [9].
  • Rückenschmerz mit neurologischem Defizit → Notfall-MRT, Wirbelsäulen- oder Neurochirurgie (epiduraler Abszess). Kapitel Spondylodiszitis [10].
  • Abszess, Sequester oder Nekrose → chirurgische Sanierung planen [1].
  • S. aureus in der Blutkultur → Endokarditis ausschließen. Kapitel Staphylococcus-aureus-Bakteriämie [11].
  • Fremdmaterial am Infektionsort → Behandlung als implantatassoziierte Infektion. Kapitel Periprothetische Infektionen [5].
  • Keine Besserung, CRP nicht fallend, zunehmende Schmerzen → erneute Bildgebung und Biopsie, Débridement prüfen, infektiologische Rücksprache.
  • Benachbartes Gelenk geschwollen → begleitende septische Arthritis, Punktion. Kapitel Septische Arthritis.

Diagnostik

Die Diagnose kann angenommen werden, wenn Klinik und Bildgebung passen und die Blutkultur einen typischen Erreger zeigt (dann keine Biopsie nötig), wenn die Histologie passt oder wenn bei passender Klinik und Bildgebung die Entzündungswerte erhöht sind und eine Biopsie nicht möglich ist [1].

  • Anamnese, Untersuchung, CRP, Blutbild. Normale Entzündungswerte schließen eine Osteomyelitis nicht aus.
  • Blutkulturen: 2–3 Paare. Positiv in etwa 50 % [1].
  • Bildgebung: Röntgen immer zuerst. MRT bevorzugt (Metall ist keine Kontraindikation), CT nur bei Kontraindikation. FDG-PET/CT bei Verdacht auf mehrere Herde. Leukozytenszintigraphie bei Metall [2].
  • Knochenbiopsie (CT-gesteuert oder offen) vor der Antibiose: mindestens 3 Proben für Kultur, Histologie und Rückstellprobe für PCR. Wenn vertretbar 2 Wochen Antibiotikapause vorher [2]. Bei Verdacht auch Mykobakterien und Pilze.

Keine Abstriche aus Fisteln und keine oberflächlichen Weichteilproben: Sie geben den Erreger der Osteomyelitis selten wieder [1].

Differenzialdiagnosen

Benigne oder maligne Knochentumoren, Weichteilinfektion, Charcot-Fuß, Osteonekrose, Fraktur [1].

Therapie

Grundsätzliches

  • Wann immer möglich erst nach Erregernachweis behandeln. Vorher Blutkulturen und Knochenbiopsie [1].
  • Immer chirurgisches Konsil (Orthopädie oder Unfallchirurgie), z. B. zur Entfernung von Nekrosen oder Sequestern.
  • Gesamtdauer 6 Wochen [7][5], bei langsamem Ansprechen länger.
  • Mit Fremdmaterial gelten die Regeln der implantatassoziierten Infektion (Kapitel Periprothetische Infektionen).

Kalkulierte Therapie: Sepsis oder instabil, ohne Erregernachweis

  • 1. Wahl
    • Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv
    • plus Ceftriaxon – 1x 2 g iv
  • MRSA-Risiko
    • zusätzlich Vancomycin – nach Dosierungsschema – oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, Expertenmeinung)
    • nur bei bekannter MRSA-Kolonisation oder früherer MRSA-Infektion. Nach 48–72 h absetzen, wenn kein MRSA nachgewiesen ist
  • Penicillinallergie
    • siehe Infobox Penicillinallergie
  • Hinweise
    • Vorher 2–3 Blutkulturpaare, wenn vertretbar Biopsie. Bei Sepsis die Antibiose nicht verzögern [9].
    • Schema nach Infektiopedia [12]. Andere Empfehlungen: PEG Cephalosporin Gruppe 2/3 plus Clindamycin oder Aminopenicillin/Betalaktamasehemmer [4]. PRO-IMPLANT (Frakturinfektion) Ampicillin/Sulbactam 3x 3 g [5]. Die US-Leitlinie setzt wegen hoher MRSA-Raten kalkuliert Vancomycin ein [10].
    • Die PEG rät bei Knocheninfektionen von Vancomycin ab (geringe Knochengängigkeit, Nephrotoxizität) [4].

Penicillinallergie: zuerst mit PEN-FAST einschätzen

Mit dem PEN-FAST-Rechner das Risiko einschätzen. Eine echte Allergie ist selten.

PEN-FAST unter 3: Cefazolin 3x 2 g iv plus Ceftriaxon 1x 2 g iv (erfasst auch Gramnegative und Salmonellen) [13][14].

Bestätigte Penicillinallergie: kein Betalaktam, auch kein Cephalosporin – selten richtet sich die Allergie gegen den Betalaktamring selbst. Vancomycin nach Dosierungsschema oder Daptomycin 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, Expertenmeinung) [5]. Bei Verdacht auf Gramnegative plus Gentamicin 1x 1,5–2 mg/kg KG iv nach Spiegel für 3–5 Tage, danach gezielt. Fluorchinolone nur als Reserve [15].

Staphylokokken, oxacillinsensibel (MSSA, MSSE)

  • 1. Wahl
    • Cefazolin – 3x 2 g iv
  • Alternative
    • Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). Auf ITS/IMC 6x 2 g iv
  • Bestätigte Penicillinallergie
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema
    • oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, Expertenmeinung). CK-Kontrolle
  • Hinweise
    • Cefazolin war bei MSSA-Bakteriämie nicht unterlegen und seltener nierenschädigend [16].
    • Flucloxacillin auf Normalstation 4x 3 g (Expertenempfehlung, gleiche Tagesdosis, praktikabel. Einzeldosis über der Fachinformation mit höchstens 2 g. Off-label nach allgemeinem Expertenkonsens). PRO-IMPLANT nennt 4x 2 g [5].

Staphylokokken, oxacillinresistent (MRSA, MRSE)

  • 1. Wahl
    • Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, Expertenmeinung). CK-Kontrolle
    • oder Vancomycin – nach Dosierungsschema
  • Hinweise
    • Daptomycin und Vancomycin gleichrangig. Die PEG rät bei Knocheninfektionen von Vancomycin ab [4]. Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: Vancomycin ist toxisch, dringt schlecht in den Knochen ein und wirkt kaum bakterizid [6].

Orale Sequenztherapie: Staphylokokken

  • MSSA/MSSE
    • Cotrimoxazol – 3x 960 mg po
    • oder Clindamycin – 3x 600 mg po (nur bei Sensibilität)
    • oder Doxycyclin – 2x 100 mg po
    • oder Levofloxacin – 2x 500 mg po (nur bei Sensibilität, Reserve) [15]
  • MRSA/MRSE nach Antibiogramm
    • Cotrimoxazol – 3x 960 mg po
    • oder Doxycyclin – 2x 100 mg po
    • oder Linezolid – 2x 600 mg po, höchstens 28 Tage. Wöchentlich Blutbild, Vorsicht mit serotonergen Arzneimitteln [17]
  • Hinweise
    • Ohne Implantat kein Rifampicin: kein Biofilm als Ziel, schnelle Resistenz [6][18].

Orale Betalaktame bei Staphylokokken meiden: Sie erreichen im Knochen nur einen Bruchteil der Serumkonzentration. Amoxicillin hochdosiert bleibt bei Streptokokken und Enterokokken möglich [19][7].

Streptokokken

  • 1. Wahl
    • Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv
    • oder Ceftriaxon – 1x 2 g iv
  • Penicillinallergie
    • siehe Infobox Penicillinallergie. Bei bestätigter Allergie Vancomycin oder Clindamycin nach Antibiogramm
  • Orale Sequenztherapie
    • Amoxicillin – 3x 1 g po
    • oder Doxycyclin – 2x 100 mg po [5]

Enterokokken

  • Ampicillinsensibel
    • Ampicillin – 6x 2 g iv
    • E. faecalis: plus Ceftriaxon – 2x 2 g iv, ohne Gentamicin [5]
    • oral: Amoxicillin – 3x 1 g po
  • Ampicillinresistent
    • Vancomycin – nach Dosierungsschema
    • oder Daptomycin – 1x 10–12 mg/kg KG iv (off-label, Expertenmeinung). CK-Kontrolle
    • oral: Linezolid – 2x 600 mg po, höchstens 28 Tage. Wöchentlich Blutbild
  • Hinweise
    • VRE (meist E. faecium): Daptomycin hochdosiert oder Linezolid, infektiologische Rücksprache.

Enterobakterien, Salmonellen

  • 1. Wahl
    • Ceftriaxon – 1x 2 g iv
    • oder Ampicillin – 6x 2 g iv (nur bei Sensibilität)
  • Orale Sequenztherapie
    • Ciprofloxacin – 2x 750 mg po
      • nur bei Sensibilität
    • oder Cotrimoxazol – 3x 960 mg po nach Antibiogramm
  • Hinweise
    • Ciprofloxacin ist hier eine begründete Ausnahme von der Reserve-Regel: Es ist die am besten belegte orale Substanz bei gramnegativer Knocheninfektion [20][5].
    • AmpC-Bildner (z. B. Enterobacter, K. aerogenes, C. freundii, Serratia): Cefepim oder Carbapenem. ESBL-Bildner: Carbapenem [4].

Pseudomonas aeruginosa

  • 1. Wahl
    • Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
  • Alternative
    • Ceftazidim – 3x 2 g iv
    • oder Cefepim – 3x 2 g iv
  • Orale Sequenztherapie
    • Ciprofloxacin – 2x 750 mg po
      • nur bei Sensibilität
  • Hinweise

Staphylokokken mit Implantat

  • Vorgehen
    • nach Kapitel Periprothetische Infektionen: bei belassenem Implantat 12 Wochen mit Rifampicin-Kombination (Rifampicin 2x 450 mg po mit Levofloxacin, Cotrimoxazol oder Doxycyclin). Nach Entfernung 6 Wochen ohne Rifampicin [5][18]
  • Hinweise
    • Rifampicin nie allein, erst nach Débridement bei trockener Wunde. Ab 75 Jahren 2x 300 mg [5]. Interaktionen (u. a. Phenprocoumon, DOAK, Tacrolimus, Kontrazeptiva, Azole) vorab prüfen [21].
    • Fosfomycin iv als optionaler Zusatz in der iv-Phase stammt aus den Implantat-Schemata [22]. EMA 2020: nur, wenn Mittel der ersten Wahl ungeeignet sind. Etwa 14 mmol Natrium pro Gramm [23].

Candida spp.

  • 1. Wahl
    • Fluconazol – 1x 400 mg iv/po (6 mg/kg KG)
      • 6–12 Monate
    • oder Caspofungin – Tag 1 70 mg, dann 1x 50 mg iv (über 80 kg 70 mg) für mindestens 2 Wochen, danach Fluconazol
  • Hinweise
    • Débridement in ausgewählten Fällen. Nach weiteren Herden suchen [24]. Bei zu kurzer Therapie häufig Rezidive [25].

Mycobacterium tuberculosis

  • Initialphase, 2 Monate
    • Isoniazid 5 mg/kg (max. 300 mg) mit Pyridoxin, Rifampicin 10 mg/kg (max. 600 mg), Pyrazinamid etwa 25 mg/kg, Ethambutol etwa 15 mg/kg [26][27]
  • Kontinuitätsphase
    • Isoniazid plus Rifampicin. Gesamtdauer 9 Monate [27], bei ausgedehntem Befund oder Implantat bis 12 Monate [28]. ATS/CDC/IDSA: 6–9 Monate [26]
  • Hinweise
    • Therapie mit einem Tuberkulosezentrum bzw. der Infektiologie abstimmen.

Früh auf oral umstellen

Umstellung anstreben, sobald klinisch stabil, CRP fallend und eine wirksame Substanz mit hoher Bioverfügbarkeit verfügbar ist. In OVIVA meist innerhalb der ersten Woche [8]. Empfehlung PRO-IMPLANT / Prof. Trampuz: iv bis zum Antibiogramm, dann oral [5].

Ohne Erregernachweis nur nach infektiologischer Rücksprache und mit engmaschiger Kontrolle (Infektiopedia: in der Regel 2 Wochen iv) [12].

Bei S.-aureus-Bakteriämie gilt das Kapitel Staphylococcus-aureus-Bakteriämie: OVIVA schloss Bakteriämie, Endokarditis und septischen Schock aus [8].

Kinder

Diese Fibel gibt keine eigenen Empfehlungen für Kinder. Bei Kindern ist die akute hämatogene Osteomyelitis der langen Röhrenknochen häufig. Meist reichen 3–4 Wochen mit früher Umstellung auf oral [29]. Dosierung mit der pädiatrischen Infektiologie festlegen.

Nierenfunktion

Substanzvolle Dosis bis GFR (ml/min)
Ampicillin, Amoxicillin, Cotrimoxazol> 30
Cefazolin> 35
Piperacillin/Tazobactam> 40. Anpassung nur bei chronischer Niereninsuffizienz
Penicillin G> 45
Ceftazidim, Cefepim, Levofloxacin, Fluconazol> 50
Ciprofloxacin> 60
Daptomycin≥ 30
Flucloxacillin≥ 10
Ceftriaxonkeine Anpassung. Unter 10 höchstens 2 g/Tag
Doxycyclin, Clindamycin, Linezolid, Rifampicin, Caspofunginkeine Anpassung
Vancomycin, Gentamicinnach Spiegel
Kapitel Dosierung bei Niereninsuffizienz.

Therapiedauer

SituationGesamtdauer (iv + oral)
Akute hämatogene Osteomyelitis6 Wochen
Chronische Osteomyelitis nach Débridement6 Wochen. Nach kurativer Operation mit lokalem Antibiotikaträger im Zentrum auch 7 Tage möglich
Implantat belassen (Staphylokokken)12 Wochen
Implantat entfernt6 Wochen ab Entfernung, ohne Rifampicin
Candida6–12 Monate
Tuberkulose9 Monate, ausgedehnt bis 12 Monate

Randomisiert belegt sind 6 Wochen nur für die vertebrale Osteomyelitis [30]. Für andere Lokalisationen übertragen [7][5]. Nach Débridement brachten mehr als 6 Wochen keinen Vorteil [31]. SOLARIO: nach kurativer Operation mit lokalem Antibiotikaträger waren höchstens 7 Tage systemisch nicht schlechter als mindestens 4 Wochen [32] – nicht übertragbar auf die akute hämatogene Form ohne Operation.

Erreger

Meist ein einzelner Erreger, am häufigsten S. aureus. Die Blutkultur ist bei verzögerter Diagnose oft schon negativ [1].

  • Sichelzellkrankheit: Salmonellen und S. aureus. Bei Erwachsenen zunehmend S. aureus [33].
  • i.v.-Drogenkonsum: S. aureus (auch MRSA), Streptokokken, P. aeruginosa, Serratia.
  • Immunsuppression: Candida, Aspergillus [25].
  • Hämodialyse, intravaskuläre Katheter: S. aureus.
  • Selten: Mykobakterien, Cutibacterium acnes, Bartonella henselae [1].

Quellen & Hinweise

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