Kurzüberblick
Infektionen von Gefäßprothesen und Stentgrafts sind selten, aber schwer. Nach Eingriffen an der thorakalen Aorta liegt die Rate wahrscheinlich bei 1–2 % (endovaskulär) bzw. 1–3 % (offen) [1]. Ohne vollständige Sanierung kommt es häufig zum Rezidiv [2].
Die Behandlung gehört in ein interdisziplinäres Team aus Gefäßchirurgie, Infektiologie, Mikrobiologie, Radiologie und Nuklearmedizin. Bei intrakavitärer Infektion in ein Zentrum [1]. Grundlage ist die Leitlinie der European Society for Vascular Surgery 2026 [1].
Wichtigste Regel für die Antiinfektiva: Bei stabilen Patient:innen erst Proben gewinnen, dann behandeln.
Einteilung nach Lage
| Lage | Beispiele | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Extrakavitär | Leiste, Bein, Shunt | häufigste Form. Leistenschnitt und Wundheilungsstörung sind die stärksten Risikofaktoren [3] |
| Intrakavitär abdominal | Aortenprothese, Endograft nach EVAR | oft polymikrobiell, Darmflora. Gefahr der aorto-enterischen Fistel |
| Intrakavitär thorakal | Aorta descendens, TEVAR | Fisteln zu Ösophagus oder Atemwegen möglich |
| Supraaortal | Carotis, Subclavia | selten |
Red Flags
- Blutung aus der Anastomose oder dem Wundbereich
- Gastrointestinale Blutung bei Aortenprothese: aorto-enterische Fistel
- Hämoptysen oder Hämatemesis nach TEVAR: Fistel zu Atemwegen oder Ösophagus
- Freiliegende Prothese, Fistel in der Leiste
- Sepsis bei Gefäßprothese ohne anderen Fokus
Bei massiver Blutung ist die endovaskuläre Versorgung als Brücke die erste Maßnahme [1].
Diagnostik
MAGIC-Kriterien
| Kategorie | Hauptkriterium | Nebenkriterium |
|---|---|---|
| Klinik und Operation | Eiter um die Prothese (intraoperativ, mikroskopisch bestätigt). Verbindung zu einem unsterilen Bereich: Fistel, freiliegende Prothese, Endograft in infiziertem Feld | lokale Zeichen, Fieber ab 38 °C ohne anderen Fokus |
| Bildgebung | zunehmendes Gas um die Prothese im Verlauf, Gas ab 7 Wochen oder Flüssigkeit ab 3 Monaten nach Implantation | andere CT-Zeichen (Phlegmone, Psoasabszess, Spondylodiszitis) oder auffälliges PET/CT bzw. Leukozytenszintigraphie |
| Labor | Erreger aus Punktat, Explantat oder intraoperativer Probe | positive Blutkulturen oder erhöhte Entzündungswerte ohne andere Ursache |
Ein normales CRP machte eine Gefäßprotheseninfektion in einer Verlaufskohorte praktisch unwahrscheinlich [6].
Bildgebung
- Mehrphasige CT-Angiographie als erste Untersuchung [1].
- FDG-PET/CT oder Leukozyten-SPECT/CT ergänzend. In den ersten 4 Monaten nach der Operation ist die Leukozytenszintigraphie vorzuziehen [1][7].
Mikrobiologie
- Infektiologie oder Mikrobiologie von Anfang an einbeziehen [1].
- 3 Blutkultur-Paare (gesamt 60 ml), möglichst vor der Antibiose [1].
- Mindestens 3 tiefe Gewebeproben, das Explantat in mehrere Stücke teilen, getrennte Gefäße. Bebrütung 10–14 Tage. Sonikation und molekulare Diagnostik erhöhen die Ausbeute [1].
- Keine Kulturen aus oberflächlichen Wunden, Fistelgängen oder Unterdruck-Schwämmen [1].
- Bei unklarer Diagnose oder geplanter konservativer Therapie bildgesteuerte Punktion vor der Operation [1].
- Kulturnegativ: Serologie auf Coxiella burnetii, Bartonella und Brucella, Mykobakterien. Laufende Antibiose eventuell 48 h pausieren und neu abnehmen [1].
Therapie
Bei stabilen Patient:innen die Antibiose erst nach Gewebeprobe beginnen [1]. Eine lange Antibiose vor der Operation selektiert resistente Erreger und Candida. Bei Sepsis, septischem Schock oder Blutung sofort kalkuliert behandeln. Nach Kulturergebnis gezielt umstellen [1].
Kalkulierte Therapie nach Lage
- Extrakavitär (Leiste, Bein)
- Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
- plus Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv), Spiegelkontrolle
- Daptomycin statt Vancomycin, besonders bei Nierenrisiko
- Abdominal
- Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv. Auf ITS/IMC erste Gabe über 30 min, danach jeweils über 4 h. Auf Normalstation als Kurzinfusion
- plus Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv), Spiegelkontrolle, oder Daptomycin
- bei Erosion oder Fistel zum Darm zusätzlich Caspofungin – Tag 1 70 mg iv, dann 1x 50 mg iv, ab 80 kg KG 1x 70 mg iv [1]
- Thorakal ohne Fistel
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv), Spiegelkontrolle
- oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, CK-Kontrolle)
- Vancomycin erfasst Staphylokokken, Streptokokken und Enterokokken, die die Leitlinie hier verlangt [1].
- bei Fistel zu Atemwegen oder Ösophagus wie abdominal, mit Caspofungin
- Hinweise
- Penicillinallergie: Risiko mit dem PEN-FAST-Rechner einschätzen. Bei niedrigem Risiko Cefazolin. Bei bestätigter Allergie Vancomycin oder Daptomycin. Bei intrakavitärer Lage dann Meropenem 3x 1 g iv plus Vancomycin.
- Kein Aminoglykosid als Standard.
- Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem: Kapitel Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem.
Gezielte Therapie
- MSSA, methicillinempfindliche KNS
- Flucloxacillin – 4x 3 g iv auf Normalstation (off-label nach allgemeinem Expertenkonsens), auf ITS/IMC 6x 2 g iv
- oder Cefazolin – 3x 2 g iv
- oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, CK-Kontrolle)
- MRSA, methicillinresistente KNS
- Vancomycin – nach Dosierungsschema (Start 2x 15 mg/kg KG iv), Spiegelkontrolle
- oder Daptomycin – 1x 8–10 mg/kg KG iv (hohe Dosis off-label, CK-Kontrolle)
- Streptokokken
- Penicillin G – 4x 5 Mio IE iv
- E. faecalis
- Ampicillin plus Ceftriaxon wie im Kapitel Endokarditis [1]
- Enterobacterales
- Ceftriaxon – 1x 2 g iv
- oder Piperacillin/Tazobactam – 4x 4,5 g iv
- nach Antibiogramm
- P. aeruginosa
- nach Antibiogramm
- Candida
Biofilmaktive Folgetherapie bei verbleibendem Fremdmaterial
Staphylokokken: zusätzlich Rifampicin 2x 450 mg po, kombiniert mit Cotrimoxazol 3x 960 mg po oder Doxycyclin 2x 100 mg po. Rifampicin ist in Kohorten mit weniger Therapieversagen verbunden [8]. Erst nach Wundverschluss und negativen Blutkulturen beginnen. Alle Rifampicin-Resistenzen traten bei offener Wunde auf [9]. Rifampicin nicht zur Langzeitsuppression [1].
Gramnegative: Ciprofloxacin 2x 750 mg po als begründete Reserve. Es ist die einzige orale biofilmaktive Option gegen Gramnegative.
Fluorchinolone erhöhen das Risiko für Aortenaneurysma und Aortendissektion [10]. Bei Aortenprothese oder Aneurysma nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung und gemeinsam mit der Infektiologie. Linezolid höchstens 28 Tage.
Langzeit- und Suppressionstherapie
Wenn eine Restinfektion wahrscheinlich ist, etwa nach partieller Explantation, bei Erhalt der Prothese oder bei konservativer Therapie, wird die Antibiose langfristig oder lebenslang fortgeführt [1]. Die Betreuung läuft über ein ambulantes parenterales Programm (OPAT) [1]. Ein Absetzversuch unter engmaschiger Kontrolle ist möglich, wenn eine Restinfektion unwahrscheinlich ist: keine klinischen Zeichen, Leukozyten und CRP normal, unauffällige Bildgebung [1].
Chirurgie (Einordnung)
| Lage | Vorgehen nach ESVS |
|---|---|
| Abdominal | vollständige Explantation mit Rekonstruktion in situ als kurative Erstlinie, bevorzugt autologe Vene oder bovines Perikard, Omentumplastik. Aorto-enterische Fistel: Darmnaht plus Explantation [1] |
| Thorakal ohne Fistel | bei den meisten zuerst konservativ mit engmaschiger Kontrolle. Explantation bei geeigneten Patient:innen oder Versagen [1] |
| Leiste und Bein | Explantation, Rekonstruktion mit autologer Vene. Erhalt nur bei begrenzter Infektion ohne Anastomosenbefall [1] |
| Alle Lagen | keine rifampicingetränkten Prothesen zur Behandlung [1] |
Therapiedauer
| Situation | Dauer |
|---|---|
| Vollständige Explantation | mindestens 6 Wochen nach der Operation. Kürzer möglich nach Rekonstruktion mit autologer Vene oder ohne Rekonstruktion, wenn alles Infizierte entfernt ist [1] |
| Partielle Explantation | verlängert, nach Kulturen der Prothesenränder [1] |
| Restinfektion wahrscheinlich (Erhalt, konservativ) | Langzeit- oder lebenslange Therapie, Absetzversuch im Team [1] |
Wechsel auf orale Therapie 10–14 Tage nach der Operation bei stabilen Patient:innen, wenn gut bioverfügbare Mittel verfügbar sind [1]. Verlängern bei weiter erhöhten Entzündungswerten oder nicht drainierten Flüssigkeitsverhalten.
Erreger
| Lage | Häufigste Erreger |
|---|---|
| Extrakavitär | S. aureus (35 %), KNS (18 %), Enterobacterales (23 %), Enterokokken (12 %). 34–44 % der Staphylokokken sind methicillinresistent [1] |
| Abdominal | gramnegative Stäbchen (25 %), Enterokokken (15 %), Hefen (15 %), S. aureus (14 %), KNS (14 %), Anaerobier (10 %). Polymikrobiell in 28 % [1] |
| Thorakal | S. aureus (20 %), Streptokokken (14 %), KNS (13 %), Enterokokken [1] |
Candida kommt bei Fistel zum Darm deutlich häufiger vor, aber auch ohne Fistel bei etwa 10 %. Sie verschlechtert die Prognose [1].
Prävention
- Perioperative Prophylaxe bei jeder Gefäßprothese (I A): Cefazolin 2 g iv vor dem Schnitt, bei langer Operation wiederholen, höchstens 24 h [1][11].
- Auch bei bereits laufender Antibiose eine gezielte Prophylaxe geben. Ohne sie war das Risiko einer späteren Protheseninfektion fast dreifach erhöht [3].
- Prophylaxe vor Eingriffen mit hohem Bakteriämierisiko bei intrakavitärer Prothese oder Endograft: zahnärztliche Eingriffe an Zahnfleisch oder Wurzelspitze, Eingriffe mit Eröffnung des Darms, urologische Eingriffe [1]. Substanzwahl wie im Kapitel Endokarditis.
- Wundheilungsstörungen in der Leiste früh erkennen und behandeln [3].
Quellen & Hinweise
- [1] Lejay A, Saleem BR, Barwick TD, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2026 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2026;72(2):227–293. doi:10.1016/j.ejvs.2026.05.035
- [2] Gavali H, Mani K, Furebring M, et al. Semi-conservative treatment versus radical surgery in abdominal aortic graft and endograft infections. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;66(3):397–406. doi:10.1016/j.ejvs.2023.06.019
- [3] Anagnostopoulos A, Ledergerber B, Kuster SP, et al. Inadequate perioperative prophylaxis and postsurgical complications after graft implantation are important risk factors for subsequent vascular graft infections: prospective results from the Vascular Graft Infection Cohort Study. Clin Infect Dis. 2019;69(4):621–630. doi:10.1093/cid/ciy956
- [4] Lyons OTA, Baguneid M, Barwick TD, et al. Diagnosis of aortic graft infection: a case definition by the Management of Aortic Graft Infection Collaboration (MAGIC). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;52(6):758–763. doi:10.1016/j.ejvs.2016.09.007
- [5] Anagnostopoulos A, Mayer F, Ledergerber B, et al. Validation of the Management of Aortic Graft Infection Collaboration (MAGIC) criteria for the diagnosis of vascular graft/endograft infection: results from the prospective Vascular Graft Cohort Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;62(2):251–257. doi:10.1016/j.ejvs.2021.05.010
- [6] Lyons O, Sivaharan A, Gradinariu G, et al. Outcomes of aortic graft and endograft infection using Management of Aortic Graft Infection Collaboration diagnostic criteria: recommendations for follow up. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2026;72(2):294–302. doi:10.1016/j.ejvs.2026.02.020
- [7] Lauri C, Signore A, Glaudemans AWJM, et al. Evidence-based guideline of the European Association of Nuclear Medicine (EANM) on imaging infection in vascular grafts. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2022;49(10):3430–3451. doi:10.1007/s00259-022-05769-x
- [8] Coste A, Poinot M, Panaget S, et al. Use of rifampicin and graft removal are associated with better outcomes in prosthetic vascular graft infection. Infection. 2021;49(1):127–133. doi:10.1007/s15010-020-01551-z
- [9] Leung YKS, Ledergerber B, Eberhard N, et al. Open wounds and rifampicin therapy are associated with rifampicin resistance among staphylococcal vascular graft/endograft infections. JAC Antimicrob Resist. 2021;3(1):dlab041. doi:10.1093/jacamr/dlab041
- [10] Rote-Hand-Brief zu systemisch und inhalativ angewendeten Fluorchinolonen: Risiko für Aortenaneurysma und Aortendissektion. BfArM, 2018. bfarm.de
- [11] Stewart A, Eyers PS, Earnshaw JJ. Prevention of infection in arterial reconstruction. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD003073. doi:10.1002/14651858.CD003073.pub2
Frage zu diesem oder einem anderen Thema? In allen Kapiteln suchen oder eine Frage stellen →