Gynäkologische Infektionen

Autor:innen Masen SueifanFachlich geprüft von Masen Sueifan am 16.10.2026Gültig bis 10/2028Zuletzt geändert 26.10.2026

Kurzüberblick

Das Kapitel behandelt die aufsteigenden Infektionen des oberen Genitaltrakts (PID mit Endometritis, Salpingitis und Tuboovarialabszess), den Bartholin-Abszess sowie Vaginitis und Zervizitis (Kandidose, bakterielle Vaginose, Trichomoniasis, Gonorrhoe, Chlamydien).

Grundlage für die PID sind die Leitlinien von CDC 2021, IUSTI 2017 und BASHH 2019 [1][2][3]. Eine deutsche Leitlinie zur PID gibt es nicht. Die deutschen Leitlinien zu Gonorrhoe und Chlamydien sind in Überarbeitung. Die neueste deutsche Bewertung der Substanzwahl enthält die S3-Leitlinie Urethritis [4]. Für Vaginitis gelten die S2k-Leitlinien zur bakteriellen Vaginose und zur Vulvovaginalkandidose [5][6].

Die Farben der Therapiekarten stehen für den Behandlungsrahmen: ambulant, stationär und Tuboovarialabszess. Sie finden sich bei der Therapiedauer wieder.

Infektiologische Rücksprache mit dem ABS-Team bzw. dem infektiologischen Konsildienst bei Tuboovarialabszess, Sepsis, Schwangerschaft, schwerer Betalaktamallergie oder fehlendem Ansprechen nach 72 h. Bei Penicillinallergie zuerst das Risiko mit dem PEN-FAST-Rechner einschätzen.

Red Flags

  • Sepsis oder septischer Schock, Peritonitis: stationär, i.v., Fokus suchen
  • Tuboovarialabszess oder Verdacht auf Ruptur: stationär, Bildgebung, Drainage prüfen [1][7]
  • Schwangerschaft: Extrauteringravidität ausschließen (Schwangerschaftstest bei allen). Schwangere mit PID stationär und i.v. behandeln [1]
  • Fieber, Sepsis oder starke Schmerzen post partum: an A-Streptokokken denken. In den ersten 28 Tagen nach der Geburt ist das Risiko etwa 80-fach erhöht [8]. Notfall. Kapitel Geburtshilfliche Infektionen
  • Keine Besserung nach 72 h: Diagnose, Abszess und Erreger prüfen. Laparoskopie erwägen [1][2]
  • Chirurgischer Notfall (z. B. Appendizitis) nicht sicher ausgeschlossen: stationär [1]

Definition

  • Pelvic inflammatory disease (PID): aufsteigende Infektion des oberen Genitaltrakts von der Endozervix aus. Sie umfasst jede Kombination aus Endometritis, Salpingitis, Tuboovarialabszess und Pelveoperitonitis [1]. Altersgipfel 15–25 Jahre.
  • Endometritis nach Eingriff, Abort oder IUD-Einlage gehört zum Spektrum der PID und wird wie diese behandelt. Bei manchen Frauen ist sie das einzige Zeichen der PID [1].
  • Endometritis puerperalis (nach der Geburt, vor allem nach Sectio): eigenes Schema, Kapitel Geburtshilfliche Infektionen.
  • Bartholin-Abszess: Verschluss des Ausführungsgangs der Glandula vestibularis major mit Abszess, meist Mischinfektion aus Darm- und Hautflora [9].

Diagnostik

PID

  • Mindestkriterium für die empirische Therapie bei Unterbauchschmerz ohne andere Ursache: Portioschiebeschmerz, Uterus- oder Adnexdruckschmerz [1].
  • Stützend: Temperatur über 38,3 °C, mukopurulenter Zervixfluor, reichlich Leukozyten im Nativpräparat, erhöhtes CRP. Fehlen Leukozyten im Nativpräparat, ist eine PID unwahrscheinlich [1][2].
  • Schwangerschaftstest bei allen [2][3].
  • NAAT auf C. trachomatis, N. gonorrhoeae und M. genitalium [2][10]. Ein negativer Zervixbefund schließt eine PID nicht aus.
  • Gonokokkenkultur mit Resistenztest, vor allem vor einem Schema ohne Ceftriaxon [1][11].
  • HIV- und Syphilistest bei allen mit PID [1].
  • Vaginalsonographie bei Verdacht auf Tuboovarialabszess. CT oder MRT bei unklarer Diagnose [2].
  • Blutkulturen bei Fieber oder Sepsis.

Vaginitis

  • Nativpräparat und pH: Pseudohyphen bei Kandidose, Schlüsselzellen bei bakterieller Vaginose (Amsel-Kriterien: 3 von 4 aus homogenem Fluor, pH über 4,5, Amingeruch, Schlüsselzellen) [6][5].
  • Trichomoniasis: Nativmikroskopie wenig empfindlich, bei Verdacht NAAT.
  • Bei rezidivierender Kandidose Kultur mit Speziesbestimmung [6].

Therapie PID

Grundsätze

  • Jedes PID-Schema muss N. gonorrhoeae, C. trachomatis und Anaerobier erfassen [1].
  • Ceftriaxon ist hier bewusst 1. Wahl, trotz der Zurückhaltung bei Cephalosporinen der 3. Generation: Es ist das einzige Betalaktam, das Gonokokken sicher erfasst (Resistenz in Deutschland 0,1 %, Ciprofloxacin 71 %) [11].
  • Chlamydienpartner ist Doxycyclin, nicht Azithromycin [1][4]. Metronidazol senkt Anaerobier im Endometrium und Beckenschmerzen [12].
  • IUD muss nicht entfernt werden. Ohne Besserung nach 48–72 h Entfernung erwägen [1].
  • Partner der letzten 60 Tage bis 6 Monate untersuchen und auf Chlamydien und Gonorrhoe behandeln. Kein Geschlechtsverkehr bis zum Therapieende [1][3].

PID ambulant

  • 1. Wahl
    • Ceftriaxon – 1 g iv oder im einmalig
    • plus Doxycyclin – 2x 100 mg po für 14 Tage
    • plus Metronidazol – 2x 500 mg po für 14 Tage
  • Hinweise
    • Leichte bis mittelschwere PID ohne Aufnahmekriterium [1][2][3].
    • Kontrolle nach 72 h. Ohne Besserung stationär.

PID stationär

  • Aufnahme bei Tuboovarialabszess, Schwangerschaft, schwerer Erkrankung, Fieber über 38,5 °C, Erbrechen, nicht möglicher oder erfolgloser oraler Therapie, unklarem chirurgischem Notfall [1]
  • 1. Wahl
    • Ceftriaxon – 1x 2 g iv
    • plus Doxycyclin – 2x 100 mg po oder iv
    • plus Metronidazol – 2x 500 mg po oder iv
  • Alternative, wenn eine Gonorrhoe ausgeschlossen ist
    • Ampicillin/Sulbactam – 4x 3 g iv
    • plus Doxycyclin – 2x 100 mg po oder iv
  • Hinweise
    • i.v. bis 24–48 h nach klinischer Besserung, dann oral bis Tag 14: Doxycyclin 2x 100 mg + Metronidazol 2x 500 mg po [1].
    • Piperacillin/Tazobactam ist kein Leitlinienschema und erfasst Chlamydien nicht [13].

Tuboovarialabszess

  • 1. Wahl
    • Ceftriaxon – 1x 2 g iv
    • plus Metronidazol – 2x 500 mg iv
    • plus Doxycyclin – 2x 100 mg po oder iv
  • Alternative
    • Ampicillin/Sulbactam – 4x 3 g iv
    • plus Doxycyclin – 2x 100 mg po oder iv
  • Hinweise
    • Mindestens 24 h stationär überwachen [1].
    • Drainage, bevorzugt bildgesteuert, bei Abszess über 3 cm [7][14], bei fehlender Besserung nach 48–72 h, Sepsis oder Verdacht auf Ruptur. Punktat zur Kultur. Operation bei generalisierter Peritonitis oder septischem Schock.
    • Größere Abszesse, höheres Alter und hohes CRP sagen ein Versagen der alleinigen Antibiotikatherapie voraus [15][16].
    • Oral weiter mit Doxycyclin plus Metronidazol 2x 500 mg (oder Clindamycin 4x 450 mg) [1].

PID bei Betalaktamallergie

Zuerst die Allergie klären

Mit dem PEN-FAST-Rechner das Risiko einschätzen. Bei Penicillinallergie ohne schwere Sofortreaktion bleibt das Ceftriaxon-Schema: Die Kreuzreaktivität mit Ceftriaxon ist vernachlässigbar [1][17]. Ein Exanthem wird oft als Allergie geführt und nie hinterfragt.

  • schwere Sofortreaktion oder Cephalosporinallergie
    • Clindamycin – 3x 900 mg iv
    • plus Gentamicin – 1x 5 mg/kg iv. Spiegel und Nierenfunktion kontrollieren
    • oral weiter mit Clindamycin 4x 450 mg oder Doxycyclin plus Metronidazol bis Tag 14 [1][2]
  • Reserve, nur bei ausgeschlossener Gonorrhoe und gesicherter Nachsorge
    • Levofloxacin – 1x 500 mg po oder iv für 14 Tage
    • plus Metronidazol – 2x 500 mg po für 14 Tage

Fluorchinolone erfassen Gonokokken in Deutschland nicht (Ciprofloxacin-Resistenz 71 % [11]). Levofloxacin ist wegen des Nebenwirkungsprofils (Rote-Hand-Brief 2019) nur Reserve. Höchstdosis 2x 500 mg. Anpassung ab CrCl ≤ 50 ml/min (Dosierung bei Niereninsuffizienz). In der Stillzeit laut Fachinformation kontraindiziert [18].

Mycoplasma genitalium nachgewiesen

  • gezielt
    • Moxifloxacin – 1x 400 mg po für 14 Tage
      • nicht in der Schwangerschaft. Dann Rücksprache
  • Hinweise
    • M. genitalium verursacht 9–13 % der PID. Die Standardschemata erfassen den Erreger nicht [10][1].
    • Makrolidresistenz in Deutschland 42–69 %, Moxifloxacinresistenz 12–25 %: möglichst mit Resistenztest [19].
    • Gezielte Fluorchinolon-Indikation [20][3].

Endometritis puerperalis

Die Endometritis nach der Geburt wird anders behandelt als die PID (Clindamycin plus Gentamicin) [21][22]. Sie steht im Kapitel Geburtshilfliche Infektionen.

Bartholin-Abszess

Bartholin-Abszess

  • Fokussanierung zuerst
    • Word-Katheter oder Marsupialisation. Beide gleichwertig (Rezidiv nach 1 Jahr 12 vs. 10 %) [23][24].
    • Alleinige Inzision oder Nadelaspiration: mehr Rezidive [25].
    • Ab 40 Jahren Histologie (Malignom ausschließen) [25].
  • Antibiotika nur bei Begleitphlegmone, systemischen Zeichen, Immunsuppression oder STI-Nachweis [25]
  • stationär
    • Ampicillin/Sulbactam – 3x 3 g iv
  • oral
    • Amoxicillin/Clavulansäure – 3x 875/125 mg po
  • bei Penicillinallergie ohne schwere Sofortreaktion (PEN-FAST-Rechner)
    • Cefuroxim – 3x 1,5 g iv
    • plus Metronidazol – 3x 500 mg iv
    • bei schwerer Sofortreaktion: Rücksprache
  • Hinweise
    • Häufigster Erreger ist E. coli, dazu Streptokokken, S. aureus und Anaerobier [9]. Ampicillin allein erfasst S. aureus und viele E. coli nicht (β-Laktamase).
    • Eiter zur Kultur. NAAT auf Gonokokken und Chlamydien je nach Risiko.
    • Eine Therapiedauer ist nicht durch Studien belegt: nach Klinik, absetzen nach Rückbildung der Phlegmone.

Vaginitis und Zervizitis

Vulvovaginalkandidose

  • Therapie nur bei Beschwerden und Nachweis (Pseudohyphen) [6]
  • 1. Wahl
    • Clotrimazol – 200 mg vaginal 1x tgl. für 3 Tage oder 500 mg einmalig
    • bei Vulvabefall zusätzlich Clotrimazol-Creme 2x tgl. für 7 Tage
  • Alternative bei starken Beschwerden, nicht in der Schwangerschaft
    • Fluconazol – 150 mg po einmalig
  • rezidivierend (mindestens 4 Episoden pro Jahr)
    • Kultur mit Spezies. Fluconazol 200 mg po: Woche 1 3x, dann 1x pro Woche für 2 Monate, alle 2 Wochen für 4 Monate, 1x pro Monat für 6 Monate [6]
    • C. glabrata, C. krusei: Nystatin oder Ciclopiroxolamin lokal
  • Hinweise
    • Schwangerschaft: lokal Clotrimazol. In den letzten 6 Wochen auch eine Besiedlung behandeln [6].
    • Partner nur bei Beschwerden behandeln.

Bakterielle Vaginose

  • 1. Wahl
    • Metronidazol – 2x 500 mg po für 7 Tage
    • oder Clindamycin-Creme 2 % – 1x tgl. vaginal für 7 Tage
  • Alternative
    • Clindamycin – 2–3x 300 mg po für 7 Tage
    • oder Dequaliniumchlorid – 10 mg vaginal 1x tgl. für 6 Tage
  • Hinweise
    • Schwangerschaft: symptomatische BV behandeln, primär mit vaginalem Clindamycin [5].
    • Rezidivierend: Metronidazol vaginal 2x pro Woche für 16 Wochen [5].
    • Bei festem männlichem Partner kann eine Mitbehandlung erwogen werden (Metronidazol 2x 400 mg po plus Clindamycin-Creme 2 % auf die Penishaut 2x tgl., je 7 Tage): Rezidive nach 12 Wochen 35 vs. 63 % [26]. In den deutschen Leitlinien noch nicht berücksichtigt.

Trichomoniasis

  • 1. Wahl
    • Metronidazol – 2x 500 mg po für 7 Tage
      • auch in der Schwangerschaft
  • Hinweise
    • 7 Tage sind der Einmalgabe von 2 g überlegen (Erregernachweis 11 vs. 19 %) [27].
    • Alle Partner gleichzeitig behandeln. Kontrolle nach etwa 3 Monaten [1].

Zervizitis: Gonorrhoe

  • 1. Wahl
    • Ceftriaxon – 1 g iv oder im einmalig
    • Chlamydien nicht ausgeschlossen: plus Doxycyclin – 2x 100 mg po für 7 Tage [4]
  • Hinweise
    • Vor der Therapie Kultur mit Resistenztest. Therapiekontrolle [11].
    • Ciprofloxacin nur bei nachgewiesener Empfindlichkeit (Resistenz 71 %). 2025 erstmals Übertragung ceftriaxonresistenter Gonokokken in Deutschland [11][28].
    • Partner informieren und behandeln.

Zervizitis: Chlamydien

  • 1. Wahl
    • Doxycyclin – 2x 100 mg po für 7 Tage
  • Schwangerschaft oder Kontraindikation
    • Azithromycin – 1 g po einmalig
  • Hinweise
    • Doxycyclin ist Mittel der Wahl [4][1].
    • In der Schwangerschaft Kontrolle nach 4 Wochen. Partner der letzten 6 Monate behandeln.

Meldepflicht: Jeder Nachweis von N. gonorrhoeae und von C. trachomatis der Serotypen L1–L3 ist nichtnamentlich meldepflichtig. Melden muss das Labor, die einsendende Ärztin bzw. der einsendende Arzt unterstützt [29].

Therapiedauer

SituationDauer
PID ambulant14 Tage
PID stationärgesamt 14 Tage. I.v. bis 24–48 h nach klinischer Besserung, dann oral
Tuboovarialabszessmindestens 14 Tage, nach Klinik, CRP und Bildgebung
M. genitaliumMoxifloxacin 14 Tage
Bartholin-Abszessnach Klinik. Keine Dauer durch Studien belegt
GonorrhoeCeftriaxon einmalig. Doxycyclin 7 Tage
Chlamydien, bakterielle Vaginose, Trichomoniasis7 Tage

Nach CDC 2021, IUSTI 2017 und BASHH 2019 [1][2][3].

Kontrolle nach 72 h bei allen mit PID [1][2]. Nach PID durch Chlamydien oder Gonokokken nach 3 Monaten erneut testen [1].

Schwangerschaft und Stillzeit

WirkstoffSchwangerschaftStillzeit
Ceftriaxonin allen Phasen möglichmöglich
Azithromycinin allen Phasen möglichmöglich
Metronidazolbei kritisch geprüfter Indikation möglichmöglich. Mehrtägige oder i.v.-Gabe kritisch stellen
Clindamycin2. Wahlmöglich
Gentamicinparenteral nur bei vital bedrohlicher Infektionmöglich. Bei Neugeborenen kritisch prüfen
Doxycyclin1. Trimenon 2. Wahl. Ab spätestens 16. SSW kontraindiziertnur, wenn Alternativen ungeeignet
Levofloxacin, MoxifloxacinReservemeiden (Levofloxacin laut Fachinformation kontraindiziert)
Nach Embryotox [30] und Fachinformation [18]

Doxycyclin ist ab spätestens der 16. Schwangerschaftswoche kontraindiziert. Schwangere mit PID stationär und i.v. behandeln, mit Geburtshilfe und Infektiologie: Ceftriaxon plus Metronidazol plus Azithromycin statt Doxycyclin [1][30].

Erreger

KrankheitsbildErreger
PIDC. trachomatis, N. gonorrhoeae (zusammen nur in etwa 50 % nachweisbar), M. genitalium. Anaerobier der bakteriellen Vaginose (Prevotella, Fannyhessea vaginae, früher Atopobium, Leptotrichia), Gardnerella. Seltener Enterobacterales und Streptokokken [1][3][31]
Bartholin-AbszessE. coli am häufigsten, Streptokokken, S. aureus, Anaerobier (Bacteroides, Prevotella). Selten Gonokokken [9]

Resistenz der Gonokokken in Deutschland (2024)

  • Ceftriaxon 0,1 %, Cefixim 0,3 %, Azithromycin 16,7 %, Ciprofloxacin 71 %, Tetracyclin über 90 % [11]

Quellen & Hinweise

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